Algemeen - Schimmelinfecties aan de voeten: professionele ondersteuning voor de voetzorg (2025-05

Artikel in PDF

Schimmelinfecties van de huid en nagels van de voeten behoren tot de meest voorkomende aandoeningen binnen de dermatologische praktijk. Bijna de helft van de ouderen boven de zeventig jaar heeft te maken met onychomycose. Ook tinea pedis komt frequent voor, vaak in combinatie met onderliggende risicofactoren zoals diabetes, verminderde immuniteit of een verstoorde huidbarrière. Hoewel de medische impact soms beperkt lijkt, leidt de aandoening in het dagelijks leven tot hinderlijke klachten, schaamte, recidieven en functionele beperkingen. Pedicures en medisch pedicures worden door patiënten vaak als eerste geraadpleegd voor deze problematiek, hetzij op eigen initiatief, hetzij na verwijzing door de huisarts. [1,2] ProVoet ontwikkelde recent, in samenwerking met dermatologen, huisartsen, podotherapeuten en huidtherapeuten het Protocol Schimmelinfecties aan de voeten. Dit multidisciplinair gedragen document biedt voor het eerst een landelijke richtlijn waarin de rol van pedicures en medisch pedicures binnen de eerstelijnszorg structureel is verankerd.

Rol van de huisarts

De huisarts is doorgaans het eerste aanspreekpunt in de medische zorg en stelt de diagnose meestal op basis van het klinisch beeld. Bij twijfel of wanneer er sprake is van therapieresistente of uitgebreide afwijkingen, kan aanvullend onderzoek nodig zijn. Hierbij gaat de voorkeur uit naar PCR of kweek. Een KOH-preparaat is in de huisartsenpraktijk goedkoper en sneller beschikbaar, maar heeft beperkingen in sensitiviteit; bij een negatieve uitslag is alsnog een kweek of PCR nodig. De behandeling van tinea pedis bestaat meestal uit lokale toepassing van terbinafinecrème gedurende één tot twee weken. Als alternatief worden imidazoolcrèmes zoals miconazol ofclotrimazol voorgeschreven. In het geval van het mocassinpatroon, waarbij er sprake is van verdikking van de hoornlaag op de voetzool en hiel, is orale behandeling geïndiceerd. Dan wordt terbinafine oraal 1 dd 250 mg gedurende twee weken geadviseerd. Bij een verminderde nierfunctie (eGFR 10–50 ml/ min/1,73 m²) moet de dosering worden aangepast. Voor onychomycosen geldt dat de huisarts, na klinische inschatting en eventueel aanvullende diagnostiek, kan overgaan tot behandeling met orale antimycotica. Terbinafine (250 mg/dag, gedurende drie maanden bij teennagels) is eerste keus. Lokale middelen zoals miconazol nagellak zijn alleen zinvol bij oppervlakkige en beperkte infecties en hebben een lagere effectiviteit (ongeveer 17%). Behandeling is langdurig (drie tot twaalf maanden) en het risico op recidief is hoog (tot 50%). Als medicamenteuze behandeling niet gewenst of geïndiceerd is, verwijst de huisarts voor mechanische verzorging naar de pedicure. [3]

Gemis in de ketenzorg

Ondanks de vermelding van de pedicure in de NHG-Standaard Dermatomycosen ontbreekt een duidelijke taakomschrijving of richtlijn die aangeeft wat de pedicure precies moet doen.Opleidingen hanteren uiteenlopende standaarden, kennisniveau, variëren, en toegang tot diagnostiek is beperkt. Dit leidt tot handelingsverlegenheid bij zowel pedicures als huisartsen, zeker wanneer patiënten geen systemische therapie wensen of hiervoor niet in aanmerking komen. [4] Om deze lacune in de ketenzorg te dichten, is door ProVoet recent, in samenwerking met dermatologen (NVDV, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie), huisartsen (NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap), podotherapeuten (NVvP, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten) en huidtherapeuten (NVH, Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten) het Protocol Schimmelinfecties aan de voeten ontwikkeld. De inhoud van dit protocol sluit nauw aan bij de NHG-Standaard Dermatomycosen, die als basis heeft gediend voor de richtlijn die nu specifiek op voetzorgverleners is toegesneden. [5] Dit multidisciplinair gedragen document biedt voor het eerst een landelijke richtlijn waarin de rol van pedicures en medisch pedicures binnen de eerstelijnszorg structureel is verankerd. Het protocol ondersteunt voetzorgverleners bij het herkennen en professioneel beoordelen van schimmelinfecties van de huid (tinea pedis) en nagels (onychomycosen), het onderbouwen van behandelbeslissingen op basis van klinisch redeneren en risicobeoordeling, en het toepassen van een uniforme, evidence-based aanpak. Daarnaast draagt het bij aan een betere samenwerking met huisartsen en dermatologen, doordat het een gedeeld begrippenkader en duidelijke verwijsstructuren biedt. [6]

Het is daarmee een uniek document in de wereld: nergens anders is de inzet van voetzorgverleners voor de diagnostiek en behandeling van dermato- en onychomycosen aan de voeten zo duidelijk en breed verankerd in een medisch protocol.

Het ontwikkelen van dergelijke interdisciplinaire richtlijnen binnen de voetzorg sluit aan bij bestaande initiatieven zoals de Zorgmodule Preventie voetulcera [7], waarin samenwerking tussen artsen, podotherapeuten en pedicures eveneens centraal staat. Anders dan bij aandoeningen die kunnen leiden tot voetulcera, wordt de voetzorg bij onycho- en dermatomycosen echter niet vergoed, ondanks de medische impact en de rol die voetzorgverleners hierin vervullen. Dit onderstreept de noodzaak van heldere richtlijnen, passende erkenning en structurele inbedding binnen de zorgketen.

Wat doet de pedicure?

Klinisch redeneren: het hart van het protocol
Binnen het Protocol Schimmelinfecties aan de voeten staat klinisch redeneren centraal. Pedicures worden getraind om te werken volgens het RIAB-model: Risico-Inventarisatie, Analyse en Behandelplan. Dit model vormt de basis voor een gestructureerde en veilige behandeling, afgestemd op de individuele cliënt, en biedt houvast bij professioneel handelen en dossiervorming.
Via deze systematiek leren pedicures op gestructureerde wijze informatie te verzamelen en te beoordelen. De anamnese is daarbij gericht op risicofactoren, zoals diabetes, immunosuppressie, nageltrauma of oncologische behandeling, en op eerdere therapieën of behandelbehoeften. Het klinisch onderzoek omvat een uitvoerige beoordeling van huid en nagels, aangevuld met schoeninspectie en waar nodig een analyse van voetstand en looppatroon. Bij risicopatiënten, zoals mensen met een verminderde afweer of complexe voorgeschiedenis, wordt actief gescreend.
Deze benadering stelt voetzorgverleners in staat om onderbouwde behandelbeslissingen te nemen, rekening houdend met contra-indicaties, verwijsindicaties en cliëntwensen. Binnen het protocol zijn daarvoor ook duidelijke verwijscriteria en signaleringsafspraken opgenomen, zodat overleg of doorverwijzing tijdig en verantwoord plaatsvindt.
Het RIAB-model biedt daarmee niet alleen structuur in het dagelijks handelen, maar draagt ook bij aan de kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg binnen de voetzorg.

Dermatomycose
Voor de beoordeling van dermatomycosen maakt het protocol gebruik van het PROVOKE-systeem. Dit diagnostisch hulpmiddel helpt bij het onderscheiden van schimmelinfecties van aandoeningen zoals psoriasis, eczeem, pitted keratolysis en bacteriële huidinfecties. Bij tinea pedis ondersteunt het protocol de voetzorgverlener bij het herkennen van de verschillende klinische varianten, waaronder de interdigitale vorm, het mocassinpatroon en inflammatoire presentaties met roodheid, zwelling of blaasjes. Herkenning gebeurt op basis van symptomen zoals jeuk, maceratie, schilfering, geur en lokalisatie.

In geval van twijfel wordt verwezen naar de huisarts voor aanvullend onderzoek, zoals een kweek of PCR. Deze diagnostiek is vooral van belang bij therapieresistente vormen, uitgebreide afwijkingen of wanneer de voorgeschiedenis niet eenduidig is.

De behandeling van tinea pedis bestaat uit het verwijderen van schilfers en hyperkeratose (eelt), reductie van maceratie door het vermijden van warmte, vocht en wrijvingtoepassing, van lokale antischimmelmiddelen, en het geven van hygiëne- en zelfzorgadviezen. Daarbij wordt gewerkt met freestechnieken die worden aangepast op locatie en huidtype. Tijdens de behandeling is er aandacht voor de beoordeling van bijkomende factoren, zoals fissuren, bijkomende infecties en voetstand, die van invloed kunnen zijn op het herstel en het risico op recidief.

Onychomycose
Bij onychomycosen vormt klinisch redeneren het vertrekpunt voor professionele beoordeling en besluitvorming. Visuele inspectie van de nagelplaat op kenmerken zoals verkleuring, verdikking, brokkeling en onycholyse wordt gecombineerd met een gestructureerde inschatting van de ernst en uitgebreidheid via de Onychomycosis Severity Index (OSI). Deze score brengt factoren in kaart zoals de locatie van de aantasting (distaal, proximaal of matrix), het percentage aangedane nageloppervlak, de aanwezigheid van subunguale hyperkeratose en eventuele gelijktijdige huidinfecties.

De OSI-score ondersteunt zowel de behandelkeuze als de communicatie met verwijzers, en maakt het mogelijk om de voortgang van de behandeling objectief te monitoren. Een milde infectie (1–5 punten) vraagt om een andere aanpak dan een matige (6–15) of ernstige infectie (16–35 punten).

Bij twijfel over de diagnose of bij uitgebreide of therapieresistente afwijkingen wordt aanvullend onderzoek aanbevolen. Dit kan via de huisarts met een kweek of PCR, of door de pedicure met een dermatofyten teststrip (FungiCheck-testkit). [8,9] Deze antigeen-gebaseerde sneltest geeft binnen een half uur een betrouwbare uitslag over de aan- of afwezigheid van dermatofyten. De test toont bij correcte afname in meer dan 90% van de gevallen de juiste uitslag en heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit vergeleken met microscopie en kweek.

De behandeling bestaat uit het mechanisch dunfrezen van de nagelplaat, het verwijderen van geïnfecteerd nagelmateriaal, en het toepassen van lokale antischimmelmiddelen, zoals miconazol nagellak (in lijn met de NHG-Standaard Dermatomycosen). Als de pedicure daartoe is opgeleid, kunnen aanvullende technieken worden ingezet, zoals lichttherapie (PACT), ureumzalf 40% of sculpture gel. Evaluatie vindt plaats op basis van herhaalde OSI-metingen, visuele beoordeling en fotodocumentatie.

Binnen het protocol zijn duidelijke indicaties en contra-indicaties opgenomen voor de inzet van behandelingen. Zo wordt onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige en diepe infecties, tussen patiënten met een normale weerstand en risicogroepen (zoals mensen met diabetes of immuunsuppressie), en tussen cosmetische en medische behandelindicaties. Contra-indicaties omvatten onder andere actieve wondjes, bekende allergieën voor gebruikte middelen, extreme verdikking met dreigende onychogryphose, of signalen van onderliggende pathologie. Deze afwegingen zijn integraal onderdeel van het klinisch redeneren en zorgen voor veilige, doelgerichte zorg.

Preventie en educatie
Naast behandeling besteedt het protocol ruime aandacht aan preventie, educatie en zelfmanagement. In alle gevallen worden cliënten actief begeleid in het voorkomen van herinfectie, met praktische adviezen over persoonlijke hygiëne, sok- en schoenverzorging, leefstijlgerelateerde risicofactoren en voetverzorging. Er is expliciete aandacht voor voorlichting over behandelduur en therapietrouw, zodat cliënten weten wat zij kunnen verwachten en welke inzet nodig is voor een succesvol resultaat.

Schriftelijke instructies en ondersteunende materialen maken deel uit van de standaardzorg, en worden afgestemd op het individuele risicoprofiel van de cliënt. Therapie-evaluatie vindt plaats aan de hand van regelmatige controles, herhaalde OSI-scores en fotodocumentatie, waarmee de voortgang objectief wordt gemonitord.

Deze integrale aanpak versterkt de rol van de pedicure als paramedisch zorgverlener binnen de eerstelijnszorg, met aandacht voor zowel behandeling als duurzame gedragsverandering en educatie.

Brugfunctie

Het Protocol Schimmelinfecties aan de voeten is een noodzakelijke aanvulling op de bestaande richtlijnen in de eerstelijnszorg. Voor het eerst zijn duidelijke en breed gedragen richtlijnen beschikbaar voor het handelen van pedicures bij dermatomycosen en onychomycosen, afgestemd op de richtlijnen van huisartsen en dermatologen.

Het protocol benadrukt de brugfunctie tussen medische en paramedische zorgverleners en faciliteert de samenwerking tussen huisarts, dermatoloog en voetzorgverlener. Het biedt een gedeeld begrippenkader dat regionaal overleg vereenvoudigt en helpt om de juiste keuzes te maken binnen de zorgketen. Het RIAB-formulier is ontwikkeld om observaties en behandelbeslissingen op gestructureerde wijze vast te leggen en gemakkelijk te delen met huisartsen. Pedicures leren binnen dit kader wanneer en hoe zij moeten verwijzen, met aandacht voor duidelijke signaleringsafspraken. Door het standaardiseren van communicatie, terminologie en verwijsstructuren ontstaat meer uniformiteit, transparantie en patiëntveiligheid.

Het protocol bevordert een gedeelde verantwoordelijkheid in de zorg voor deze veelvoorkomende en vaak chronische infecties. De samenwerking wordt ondersteund door gezamenlijke afspraken, gedragen protocollen en een uniform begrippenkader, wat bijdraagt aan een beter afgestemd, patiëntgericht zorgpad — van de eerste signalering tot langdurige begeleiding bij recidieven. Deze aanpak versterkt de kwaliteit, continuïteit en veiligheid van zorg, binnen én buiten de behandelkamer.

Literatuur

1. Haneke E. Achilles foot-screening project: background, objectives and design. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1999 Sep;12 Suppl 1:S2-5; discussion S17. PMID: 10509934.
2. Roseeuw D. Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1999 Sep;12 Suppl 1:S6-9; discussion S17. PMID: 10509935.
3. NHG-Standaard Dermatomycosen. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-Standaard Dermatomycosen. Versie 17 januari 2022. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/dermatomycosen
4. Voetenwerk, oktober 2023. Interview met dermatoloog dr. Annemie Galimont: ‘Pedicure speelt cruciale rol in behandeling’
5. Voetenwerk, februari 2025. Onychomycose: kleine kwalen, groot verdriet
6. Protocol Schimmelinfecties aan de voeten (versie 1.1). Veenendaal: ProVoet. Beschikbaar via: https://cms-provoet.tiger.ef2.builders/sites/default/files/assets/files/Protocol%20schimmelinfecties%20aan%20de%20voeten%20v.%201.0-metcovertbvweb2.pdf
7. Zorgmodule Preventie Voetulcera 2024. Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP), ProVoet, NBOT, NVOS Orthobanda. (2024). Beschikbaar via: https://www.podotherapie.nl/zorgprofessional
8. Tsunemi Y, Takehara K, Miura Y, Nakagami G, Sanada H, Kawashima M. Screening for tinea unguium by Dermatophyte Test Strip. Br J Dermatol. 2014 Feb;170(2):328-31. doi: 10.1111/bjd.12660. PMID: 24117339.
9. Tsunemi Y, Hiruma M. Clinical study of Dermatophyte Test Strip, an immunochromatographic method, to detect tinea unguium dermatophytes. J Dermatol. 2016 Dec;43(12):1417-1423. doi: 10.1111/1346-8138.13348. Epub 2016 Mar 19. PMID: 26992478.

Correspondentieadres

Annemie Galimont
E-mail: annemiegalimont@outlook.com