Artikelen
Samenvatting - Richtlijn Kindermodules 2024 (2025-05)
In 2024 startte de NVDV met het opstellen van de richtlijn Kindermodules met als doel om kindspecifieke hoofdstukken te ontwikkelen in bestaande richtlijnen. Na een prioritering van landelijk ingebrachte vragen in de kinderdermatologie, werden vijf vragen uitgewerkt in evenzoveel modules. Deze modules bevatten aanbevelingen bij de volgende aandoeningen: vitiligo, acne vulgaris, condylomata acuminata, primaire hyperhidrosis en chronisch spontane urticaria en ze zijn elk apart verbonden aan de bestaande nationale richtlijnen. De modules bieden gestructureerde, evidence-based benaderingen en benadrukken het belang van gedeelde besluitvorming en zorg op maat voor kinderen.
1. Behandeling van vitiligo bij kinderen
(te vinden op de Richtlijnendatabase onder de Vitiligo richtlijn)
Vitiligo is een chronische pigmentstoornis met een significante psychosociale impact. De keuze voor een behandeling dient gebaseerd te zijn op de vorm van vitiligo (segmentale versus non-segmentale vitiligo), ziekteactiviteit, uitgebreidheid, locatie en behandeldoel (zie figuur 1 en figuur 2 voor de behandelalgoritmen). Gedeelde besluitvorming met het kind en/of de ouder(s)/verzorger(s) speelt hierbij een centrale rol. In sommige gevallen leidt dit proces tot een expectatief beleid. De werkgroep adviseert om, wanneer behandeling is ingezet, elke drie tot zes maanden te evalueren en de voortgang te monitoren met fotodocumentatie.
Mogelijke behandelopties
• Topicale therapie: Eerste keus is een klasse 2-3 corticosteroïd of een calcineurineremmer (bij voorkeur in het gelaat en lichaamsplooien). Er is vooralsnog beperkt plaats voor Ruxolitinib crème vanaf 12 jaar. Tijdens het schrijven van deze samenvatting wordt de crème in Nederland nog niet vergoed.
• Lichttherapie: Smalspectrum UVB valt te overwegen bij uitgebreide of progressieve vitiligo, met een huidsparend beleid. Er is slechts beperkt bewijs voor de veiligheid van lichttherapie bij kinderen, derhalve is voorzichtigheid geboden. De werkgroep ontraadt lichttherapie bij zeer lichte huidtypes (zoals huidtype I volgens Fitzpatrick), terwijl terughoudendheid geboden is bij lichte huidtypes (zoals huidtype II volgens Fitzpatrick). Bij donkere huidtypes kan sneller besloten worden tot lichttherapie. Vanwege het carcinogene risico op lange termijn dient men bij kinderen waar mogelijk, een ‘huidsparend beleid’ toe te passen. Dit houdt in dat alleen de lichaamsdelen met vitiligo worden belicht; overige delen worden bedekt met kleding. Hou bij kinderen ook rekening met het vermogen van het kind om de instructies te begrijpen, het vermogen om stil te blijven staan, mogelijk schoolverzuim en claustrofobie. In de meeste gevallen is dit het geval vanaf de leeftijd van 8 jaar en bij grote uitzondering vanaf 6 jaar.
• Combinatie behandelingen (smalspectrum UVB lichttherapie men topicale therapie met corticosteroïden of calcineurineremmers) worden over het algemeen als effectiever beschouwd dan monotherapie (lichttherapie of topicale therapie). Ook het effect wordt sneller bereikt. Het is aannemelijk dat dit bij kinderen ook het geval is. Bij kinderen met een donkerder huidtype (bijvoorbeeld vanaf huidtype IV volgens Fitzpatrick) kan men deze combinatietherapie al eerder overwegen. Er is geen onderzoek gedaan naar behandelschema’s voor combinatietherapie. De werkgroep adviseert om topicale therapie toe te passen op de nietm belichtingsdagen (4x per week topicale therapie, 3x per week smalspectrum UVB lichttherapie). Voor stabilisatie adviseert de werkgroep elke 3 maanden de behandeling teevalueren; voor repigmentatie kan er op indicatie afgewacht worden tot 6 maanden behandelen.
• Systemische therapie: Minipulse-therapie met dexamethason kan worden ingezet bij progressieve vitiligo.
• Chirurgie en laserbehandeling: Alleen in expertisecentra en bij stabiele vitiligo (>12 maanden).
Patiëntenvoorlichting en psychosociale ondersteuning zijn essentieel. Therapie moet realistische verwachtingen scheppen en therapietrouw bevorderen.
2. Therapeutische trap voor acne bij kinderen < 12 jaar
(te vinden op de Richtlijnendatabase onder de Acne Vulgaris richtlijn)
Acne vulgaris is een veelvoorkomende huidaandoening die doorgaans vanaf de puberteit optreedt. Bij kinderen jonger dan 12 jaar is het klinisch beeld vergelijkbaar met dat bij adolescenten en volwassenen.
De richtlijn adviseert een stapsgewijze aanpak op basis van ernst voor kinderen < 12 jaar:
- Milde tot matige acne: Eerste keus is een topicaal combinatiepreparaat (vanaf 9 jaar adapaleen/benzoylperoxide; off-label <12 jaar tretinoïne/clindamycine of benzoylperoxide/clindamycine).
- Matig-ernstige tot ernstige acne: Bij onvoldoende effect van topicale therapie, aanvulling met orale antibiotica (bijvoorbeeld erytromycine).
- Therapieresistente/matig-ernstige tot ernstige acne: Off-label behandeling met orale isotretinoïne kan worden overwogen, met zorgvuldige monitoring van bijwerkingen.
Bij isotretinoïnegebruik luidt de aanbeveling: laboratoriummonitoring van leverwaarden en lipidenprofiel. Psychologische begeleiding is belangrijk vanwege de mogelijke impact op het zelfbeeld. Het advies voor meisjes in de vruchtbare levensfase: zwangerschapscontrole vóór en tijdens de behandeling.
Tot slot kan overwogen worden om controle uit te voeren met het oog op mogelijke afwijkingen in botvorming (bijvoorbeeld röntgenfoto’s van de wervelkolom, pijpbeenderen inclusief enkels en polsen) bij gebruik van hoge doseringen isotretinoïne (>1mg/kg) én als de behandeling langer dan 12 maanden gecontinueerd moet worden. Bij gebruik van isotretinoïne in de gebruikelijke dosis < 1mg/kg acht de werkgroep dergelijke controles niet noodzakelijk.
- Sinecatechins 10% zalf
Alternatieve opties
- Cryotherapie bij gering aantal kleine condylomen of restlaesies. Procedurele comfortzorg wordt hierbij geadviseerd.
- Coagulatie onder algehele anesthesie bij grote therapieresistente condylomata.
De werkgroep adviseert om bij een kind met condylomata altijd met een gespecialiseerd kinderarts in uw omgeving te overleggen, die ervaring heeft met het signaleren van seksueel misbruik. Tot 4 jaar is perinatale transmissie waarschijnlijk.
4. Therapeutische opties voor primaire hyperhidrosis bij kinderen
(te vinden op de Richtlijnendatabase onder de Idiopathische Axillaire Hyperhidrosis richtlijn)
Primaire hyperhidrosis kan het dagelijks functioneren en sociale interacties van kinderen sterk beïnvloeden. De zorgverlener dient samen met ouders én kinderen de impact op kwaliteit van leven in overweging te nemen bij de keuze van behandeling.
De richtlijn adviseert voor gelokaliseerde hyperhidrosis:
• Eerste keus: Aluminiumpreparaten (aluminiumchloride oplossing 20% en aluminiumhydroxychloride crème 20%/oplossing 15%)
• Tweede keus: Topicaal glycopyrronium (> 9 jaar)
• Derde keus: Iontoforese, systemische therapie (met oxybutynine vanaf 7 jaar en glycopyrronium vanaf 9 jaar) of botuline A injecties bij ernstige klachten.
De werkgroep is van mening dat systemische therapie te overwegen is bij ernstige gelokaliseerde hyperhidrosis als topische preparaten niet effectief zijn. Vanuit de werkgroep is er een voorkeur voor oxybutynine wegens bredere ervaring en lagere kosten ten opzichte van glycopyrronium.
Bij ernstige therapieresistente gevallen kan endoscopische thoracale sympathectomie (ETS) in een expertisecentrum een optie zijn.
De richtlijn adviseert voor gegeneraliseerde hyperhidrosis:
• Behandeling met systemische middelen zoals oxybutynine en glycopyrronium.
5. Diagnostiek van chronische spontane urticaria bij kinderen
(te vinden op de Richtlijnendatabase onder de Chronisch Spontane Urticaria richtlijn)
Kenmerkend voor chronische spontane urticaria (CSU) zijn terugkerende urticaria zonder duidelijke oorzaak. Diagnostiek gebeurt primair via anamnese en lichamelijk onderzoek, met aanvullend onderzoek bij verdenking op onderliggende aandoeningen. Het onderscheid tussen CSU, Chronische induceerbare urticaria (CINDU) en andere oorzaken is cruciaal voor een gerichte behandeling.
Anamnese
Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn leidend.
De werkgroep adviseert om o.b.v. anamnese onderscheid tussen CSU, CINDU en andere onderliggende ziektebeelden waarbij urticaria kunnen voorkomen (bijvoorbeeld infecties, voedselallergie, geneesmiddelenallergie, schildklieraandoening en auto-inflammatoire aandoeningen). Zie tabel 2. Verricht aanvullende diagnostiek indien geïndiceerd (zie figuur 3).
De werkgroep adviseert om bij verdenking op CSU de volgende laboratoriumonderzoeken uit te voeren: bloedbeeld, leukocytendifferentiatie, BSE en/of CRP, totaal IgE en TPO-antilichamen. Dit dient alleen als algemene screening voor onderliggende ziektebeelden. Voer eventueel extra aanvullende diagnostiek uit bij verdenking op specifieke ziektebeelden die naar voren komen op basis van de voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek.
Conclusie
De kindermodules bieden een gestructureerd kader voor de diagnostiek en behandeling toegespitst op kinderen van vijf verschillende huidaandoeningen en zijn een aanvulling op de bestaande richtlijnen. De richtlijn benadrukt het belang van gedeelde besluitvorming met kind en ouders, waarbij de ontwikkeling van het kind een essentieel onderdeel is. Door implementatie van deze modules kunnen zorgverleners bijdragen aan een betere ziektecontrole, verhoogde therapietrouw en verbeterde kwaliteit van leven voor kinderen met een huidaandoening.
Correspondentieadres
Bureau NVDV
E-mail: secretariaat@nvdv.nl