Thema - Onbegrepen erytrodermie en gewichtsverlies (2024-06)

Artikel in PDF
S.A.M. Vermeulen1, R. Schuttevaer1, E.H. Jaspars2, E.J. Kooi2, D.P. Hack3, M.V. Starink3

In de volgende casus wordt de presentatie en het diagnostisch proces beschreven van een 72-jarige patiënt met onverklaarde erytrodermie en gewichtsverlies. Ondanks uitgebreid onderzoek naar mogelijke oorzaken, waaronder maligniteiten en voedingsdeficiënties, bleven de resultaten aanvankelijk negatief.

Ziektegeschiedenis

Een 72-jarige patiënt werd overgenomen vanuit een perifeer ziekenhuis in verband met een onbegrepen erytrodermie gepaard gaande met 10kg ongewild gewichtsverlies. Patiënt had sinds 3 maanden last van een gegeneraliseerd erytheem op met name de onderste extremiteiten met hierbij enkele erosies en desquamaties. Dit nam toe in enkele weken, waarbij in het genitaal gebied, handruggen en rondom de mond ook afwijkingen ontstonden. De huidafwijkingen gaven milde jeukklachten. De voorgeschiedenis van patiënt vermeldde hypertensie, wervelkanaalstenose en osteoporose. Er was reeds een huidbiopt elders afgenomen waarbij histopathologisch een necrolytisch migrerend erytheem of een nutriëntendeficiëntie werd gesuggereerd gelet op de combinatie van de opvallende aanwezigheid van apoptotische keratinocyten met vacuolisatie van de bovenste epitheellagen. Hierop was door de internist screenend onderzoek ingezet. Zowel een PET-CT scan als een uitgebreid bloedonderzoek gaven geen verklaring voor de klachten. Prednison in hoge dosering (1dd60mg) werd opgestart via de internist waarop het huidbeeld verbeterde maar patiënt een hypomaan beeld ontwikkelde. Tevens ontstond een S. aureus bacteriëmie bij de uitgebreide huidafwijkingen.

Na overname door de academie werden de eerdere huidbiopten gereviseerd en bleef de werkdiagnose necrolytisch migrerend erytheem staan. Er werd nogmaals diagnostiek ingezet naar een mogelijke onderliggende oorzaak. Patiënt werd overgenomen door de interne geneeskunde waarbij initieel gedacht werd aan een zinkdeficiëntie als oorzaak van het huidbeeld. De zinkwaarde betrof 7.4 μmol/l, waarbij de normaalwaarde tussen 10 en 18μmol/l ligt, en werd gesuppleerd. Aangezien de S. aureus bacteriëmie adequaat antibiotisch was behandeld en het huidbeeld klinisch verbeterde onder prednison oraal en Dermovatezalf lokaal werd patiënt ontslagen uit het ziekenhuis.

Een maand later presenteerde patiënt zich met een recidief van het huidbeeld. Ook had hij recent een longembolie doorgemaakt. De artsen, geplaagd door de ongrijpbaarheid van de situatie, zetten opnieuw hun zoektocht voort. Een neuro-endocriene tumor stond wederom hoog op de lijst van vermoedens en er werd door de endocrinoloog nadere diagnostiek ingezet. Uiteindelijk gaf een gallium-dotaat-scan de doorslag tot de definitieve diagnose, namelijk een glucagonoom met uitgebreide lever- en longmetastasen. Patiënt bleek eveneens een sterk verhoogd glucagon te hebben van 402ng/L (normaalwaarde < 150ng/L). Ook bleken de bloedglucosewaarden sterk ontregeld. Er werd gestart met een somatostatine analoog Lanreotide. Hierop daalde het glucagon, kwam patiënt aan in gewicht en verbeterde het huidbeeld in enige mate. Echter, de algehele conditie van patiënt bleef verslechteren, waardoor er in goed overleg met patiënte werd afgezien van chirurgische verwijdering van het glucagonoom. Uiteindelijk heeft patiënt gekozen voor euthanasie.

Bespreking

Necrolytisch migrerend erytheem (NME) is een zeldzame, migrerende, eczemateuze of psoriasiforme huidziekte die voorkomt bij ongeveer 70 procent van de patiënten met een glucagon producerende tumor van de alvleesklier. Het beeld kenmerkt zich door grillig migrerend erytheem met centrale genezing, dat zich veelal presenteert rond lichaamsopeningen, in de huidplooien en acraal. Naast erytheem kunnen er ook papels, erosies, crustae en bullae voorkomen. [1] Bloedarmoede, gewichtsverlies, stomatitis, buikpijn, diarree, ontregelde glucosewaarden en trombo-embolische verschijnselen zijn bijkomende klinische kenmerken die de aandoening typeren. De diagnose NME wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van de klinische kenmerken, een verhoogd serum glucagon en radiologisch of histologisch bewijs van een glucagon producerende tumor. Histologisch ziet men typisch uitgebreide necrolyse van het bovenste deel van de epidermis met vacuolisatie van keratinocyten. Dit wordt ook wel een ‘optisch lege epidermis’ genoemd. [2]

Hoewel NME beschreven is als pathognomonisch voor een glucagonoom, hebben sommige patiënten met deze aandoening geen glucagon-producerende tumor. [3] Voorbeelden van andere aandoeningen zijn malabsorptiesyndromen (zinkdeficiëntie), coeliakie, levercirrose, myelodysplastisch syndroom, hepatitis B en inflammatoire darmziekte. [4] Tot slot zijn ook verschillende extrapancreatische maligniteiten in verband gebracht met NME, zoals hepatocellulair, long- en duodenumkanker, en tumoren die insuline of insuline-achtige groeifactor-2 afscheiden.

De behandeling moet gericht zijn op het verlagen van de serum glucagon niveaus. Een volledige chirurgische verwijdering van de tumor is hierbij de beste optie vanwege de zwakke respons op chemotherapie. [5] Bij onze patiënt werd een symptomatische behandeling gestart middels somatostatine. Gezien de slechte conditie van de patiënt werd uiteindelijk gekozen voor een palliatief beleid.

Leerpunten

• Necrolytisch migrerend erytheem (NME) is een zeldzame huidziekte die kan wijzen op ernstig onderliggend lijden.
• Denk aan NME bij de typische histologische bevindingen (optisch lege epidermis) en symptomen zoals gewichtsverlies, maagdarmklachten, anemie, hypo/hyperglycaemieën en trombo-embolieën.
• Verwijs voor nadere endocrinologische diagnostiek.
• Beeldvorming middels PET-CT kan onvoldoende sensitief zijn.

Literatuur

1. Lobo I, Carvalho A, Amaral C, Machado S, Carvalho R. Glucagonome syndrome and necrolytic migratory erythema. Int J Dermatol. 2010;49(1):24.
2. Pujol RM, Wang C-YE, El-Azhary RA, Su WPD, Gibson LE, Schroeter AL. Necrolytic migratory erythema: clinicopathologic study of 13 cases. Int J Dermatol. 2004;43:12-8. doi:10.1111/j.1365-4632.2004.01844.x.
3. Marinkovich MP, Botella R, Datloff J, Sangueza OP. Necrolytic migratory erythema without glucagonoma in patients with liver disease. J AM ACAd Dermatol. 1995;32(4):604.
4. Tierney EP, Badger J. Etiology and pathogenesis of necrolytisch migratory erythema: review of the literature. MedGenMed. 2004;6(3):4. Epub 2004 Sep 10.
5. Alexander EK, Robinson M, Staniec M, et al. Peripheral amino acid and fatty acid infusion for the treatment of necrolytic migratory erythema in the glucagonoma syndrome. Clin Endocrinol 2002; 57: 827–831.

Correspondentieadres

Sofieke Vermeulen
E-mail: s.a.m.vermeulen@amsterdamumc.nl