Wetenschap - Opleidingsgeschillen binnen de dermatologie (2023-01)

Artikel in PDF
S.A. Pronk, J.A. Godschalx, C.E. Vergunst, I.F. Nagtzaam, W.N.K.A. van Mook

Artsen in opleiding tot dermatoloog (aios) die een geschil hebben met hun opleider kunnen de centrale opleidingscommissie (COC) vragen om bemiddeling. Wanneer dit onvoldoende blijkt, kan de geschillencommissie van de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) een uitspraak doen. Waarover gaan dergelijke opleidingsgeschillen bij deze geschillencommissie binnen de dermatologie? Wij onderzochten welke uitspraken de geschillencommissie tussen 2011 en 2021 deed om ervan te kunnen leren in de hedendaagse opleidingspraktijk.

Jaarlijks starten ongeveer 25 artsen in Nederland met de vijf jaar durende medische vervolgopleiding tot dermatoloog. Tijdens deze opleiding worden de artsen in opleiding tot dermatoloog (aios) opgeleid aan de hand van Entrusted Professional Activities (EPAs) waar zeven CanMEDScompetenties onderdeel van uitmaken (medisch handelen, communicatie, samenwerking, professionaliteit, organisatie, maatschappelijk handelen en kennis en wetenschap). [1-2] Circa zes procent van de aios rondt de opleiding dermatologie niet af (5,9%). [3] Dat kan gebeuren vanwege veranderende persoonlijke omstandigheden of voorkeuren, maar ook omdat de aios onvoldoende functioneert.

Gedurende de medische vervolgopleiding wordt er op verschillende manieren feedback gegeven over het functioneren van de aios. Van informele feedback op de werkvloer tot het gebruik maken van formele instrumenten zoals Korte Praktijk Beoordelingen (KPB), 360 graden feedback, voortgangsgesprekken en geschiktheidsbeoordelingen. Veelal gaat het geven en ontvangen van feedback in harmonie tussen de aios en de opleidersgroep, maar bij persisterende problemen kan extra begeleiding worden gegeven, zoals door een geïntensiveerd begeleidingstraject (GBT). Tijdens dit minimaal drie en maximaal zes maanden durende GBT wordt de aios intensief begeleid en beoordeeld, om de benodigde competentie(s) te remediëren met als doel de opleiding succesvol te kunnen voortzetten. Onbekend is hoe vaak een GBT succesvol wordt afgerond. Mocht een GBT niet baten dan kan de opleiding worden beëindigd.

Het initiatief om te stoppen met de opleiding kan vanuit de aios zelf of vanuit de opleider komen. Opleiders vinden een dergelijke afweging, besluit en de daaropvolgende procedure doorgaans ingewikkeld en/of tijdrovend. [4] De aios kan een beëindigingsbesluit van de opleider aanvechten, primair via bemiddeling door de centrale opleidingscommissie (COC). Bij ontevredenheid over de uitkomst daarvan kan de aios zich nog wenden tot de Registratiecommissie Geneeskundige Specialismen (RGS) geschillencommissie (hierna: geschillencommissie). Hoewel de geschillencommissie voornamelijk uitspraken doet over het al dan niet beëindigen van de opleiding, kan zij zich ook buigen over verschillende opleidingsconflicten zoals inschrijving bij de RGS, vrijstellingsverzoeken voor delen van de opleiding of bezwaar van de aios tegen een gekregen beoordeling. De afgelopen jaren lijkt er een afnemende trend te zien qua aantal uitspraken. [5]

Wij bestudeerden uitspraken van de geschillencommissie specifiek voor de dermatologie, om te weten te komen hoeveel aios bezwaar hebben gemaakt en waartegen bezwaar werd ingediend. Wij wilden weten hoe vaak de geschillencommissie de aios in het gelijk stelde en met welke redenen. Tot slot zullen we de bevindingen bij de dermatologie vergelijken met die van andere specialisaties.

Geschillenprocedure De geschillenprocedure bij het RGS is omkleed met diverse regels, zoals (bezwaar)termijnen en informatieverplichtingen. [6] De COC van de opleidingsinstelling moet eerst inventariseren of er bemiddeling mogelijk is en kan een bemiddelingspoging doen. De aios verzoekt de COC binnen vier weken schriftelijk om bemiddeling. De COC probeert het geschil in maximaal zes weken minnelijk te schikken. Zodra de bemiddelaar, of een van de partijen, het geschil onbemiddelbaar acht, volgt een schriftelijk bericht hiervan aan de betrokkenen. Binnen twee weken kan de aios dan een verzoek indienen bij de landelijke geschillencommissie. De opleiding eindigt dan pas nadat de geschillencommissie de aios in het ongelijk stelt of als de aios zich (eventueel na COC-bemiddeling) neerlegt bij het opleidingsbeëindigingsbesluit. Hetzelfde geldt voor de arbeidsovereenkomst van de aios. [7]

Methode 

Dataselectie
JG zocht in juli 2022 naar uitspraken van de geschillencommissie tussen 2011 en 2021 over de opleiding dermatologie. Deze uitspraken zijn openbaar en geanonimiseerd te vinden in de jaarverslagen van de geschillencommissie.

Datacodering
SP en JG lazen onafhankelijk van elkaar alle uitspraken en categoriseerden deze naar het type geschil, de geschilpartijen, het opleidingsjaar en het fulltime/parttime volgen van de opleiding. Uitspraken waarin zij over de scoring twijfelden werden bediscussieerd in het onderzoeksteam.

Als uitspraken gingen over opleidingsbeëindiging noteerden we het soort begeleiding dat de aios had gehad en de argumenten van de geschillencommissie om de opleiding van de aios toch voort te zetten. Onvoldoende CanMEDScompetenties werden meestal expliciet in de uitspraak genoemd. Indien onvoldoende competenties niet expliciet werden benoemd, werd aan de hand van het feitenrelaas met opleidingsbeloop, voortgangs- en beoordelingsgespreken en klinische praktijkbeoordelingen gededuceerd welke CanMEDS onvoldoende waren: bijvoorbeeld onvoldoende snijvaardigheid als onvoldoende medisch handelen, onvoldoende timemanagement als onvoldoende organisatie en problemen in de gespreksvoering als onvoldoende communicatie.

Resultaten 

De geschillencommissie deed zeven uitspraken op verzoek van aios dermatologie in de periode 2011 tot en met 2021. Drie aios volgden de opleiding (deels) parttime. We verdeelden de uitspraken in twee groepen: vrijstellingsverzoek (één uitspraak) en het beëindigden van de opleiding (zes uitspaken), zie tabel. De aios waren gemiddeld 1,8 jaar in opleiding ten tijde van de zitting bij de geschillencommissie. Wij zullen van ieder thema ter illustratie één uitspraak beknopt bespreken.

Alle zes de uitspraken omtrent het beëindigen van de opleiding bezien, wordt duidelijk dat de aios gemiddeld op een meerderheid van de zeven CanMEDS-competenties onvoldoende scoorden. De opleiders beoordeelden bij alle aios de competenties organisatie en medisch handelen als onvoldoende. Deficiënties op gebied van medisch handelen gingen gepaard met een te vlakke leercurve van de aios. Onvoldoende organisatie bleek onder andere uit problemen met timemanagement, zoals uitlopende spreekuren of ondermaatse statusvoering. Naast deficiënties op gebied van medisch handelen en organisatie was communicatie het vaakste onvoldoende (vijf keer), gevolgd door professionaliteit (vier keer) en samenwerken (één keer). Competenties als kennis en wetenschap en maatschappelijk handelen werden door de opleider niet genoemd als reden voor opleidingsbeëindiging.

Twee van deze zes aios meldden zich tijdens de opleiding enige tijd ziek, omdat zij last hadden van gezondheidsklachten of een burn-out. Een andere aios meldde zich ziek nadat de opleider besloot dat de aios voor de opleiding ongeschikt was.

Begeleiding en beëindiging
Primair vormen gesprekken en gespreksverslagen, met de verbeterpunten daarin, de basis voor de begeleiding van iedere aios. Deze gespreksverslagen behoren in het e-portfolio te staan, omdat de aios zich bewust moet zijn van aandachts- en verbeterpunten. Daarnaast zijn er verschillende manieren van begeleiding zoals coaching, mentorschap, teamcoaching, een ontwikkelassessment of videomomenten on the job. De opleider kan - in een voortgangsgesprek, geschiktheidsbeoordeling of eindbeoordeling - besluiten tot een GBT waarin het individuele opleidingsplan wordt aangepast. [8] Hierin staan de doelen, voorwaarden en de wijze van beoordelen. Een GBT wordt afgerond door een geschiktheidsbeoordeling. Na een positief oordeel hierover van de opleider mag de aios door met de opleiding, bij een negatief oordeel kan de opleider de opleiding beëindigen. Het beëindigen van de opleiding kan tijdens een geschiktheidsbeoordeling of eindbeoordeling, maar niet tijdens een voortgangsgesprek. Een uitzondering hierop is als er sprake is van zwaarwegende redenen zoals gevaar voor de patiëntenzorg, dan kan beëindiging van de opleiding op ieder moment plaatsvinden.

Vervolg van de opleiding
Twee aios mochten van de geschillencommissie alsnog de opleiding vervolgen in een andere opleidingsinstelling, bij de andere vier aios bleef de opleiding gestaakt nadat de opleider deze eerder had beëindigd. In de eerste casus besloot de opleider na vier maanden GBT de opleiding te beëindigen, vanwege onvoldoende progressie en toenemende stress bij de aios toen de omvang van taken en verantwoordelijkheden gradueel werd opgebouwd. De geschillencommissie stond voortijdige beëindiging tijdens het GBT niet toe, want vanwege het deeltijdpercentage mocht de opleiding formeel en feitelijk pas na zeven maanden GBT worden beëindigd. Deze aios kreeg een GBT in een andere instelling. Dit illustreert dat men ook rekening moet houden met het deeltijdpercentage waarin de aios de opleiding doet, waardoor de toepasselijke termijnen verschuiven. In de tweede casus had de opleider de gesprekken die met de aios werden gevoerd over de zorgen die er waren goed gedocumenteerd, maar deze gespreksaantekeningen werden niet gedeeld met de aios. Bovendien volgde het beëindigen van de opleiding tijdens een voortgangsgesprek, hetgeen niet mag. De geschillencommissie bepaalde dat deze aios naar een andere opleidingsinstelling mocht, waarna er na zes maanden een geschiktheidsbeoordeling zou volgen.

Discussie 

Wij bestudeerden de zeven dermatologie uitspraken die in de periode van 2011 tot 2021 behandeld werden door de RGS-geschillencommissie. We bespreken hieronder eerst de kwantitatieve kenmerken van deze uitspraken, zoals wie in het gelijk gesteld werd en opleidingsduur. Hierna volgen de redenen waarom de geschillencommissie de aios in het gelijk stelde en de competenties die volgens de opleider bij de aios onvoldoende waren, gevolgd door overwegingen over de generalisatie van onze uitkomsten. We spiegelen deze bevindingen aan de bestaande literatuur en vergelijken met de bevindingen bij andere specialisaties.

In de onderzochte periode behandelde de geschillencommissie zeven opleidingsgeschillen over dermatologie. Dit aantal betreft ongeveer 2% van de aios in opleiding in de onderzochte periode. In drie van de zeven zaken (43%) werd de aios in het gelijk gesteld. Zes van de zeven geschillen gingen over opleidingsbeëindigingsbesluiten, dit past in de algemene trend van de aard van de aangedragen zaken bij de geschillencommissie. [5] Verder waren de aios gemiddeld 1,8 jaar in opleiding ten tijde van het geschil met de opleider. Dit was significant korter dan bijvoorbeeld binnen de opleiding heelkunde (4,3 jaar), maar vergelijkbaar met anesthesiologie en andere opleidingen. [9-11]

De geschillencommissie gaf twee van de zes aios de gelegenheid om de opleiding alsnog te vervolgen in een andere opleidingsinstelling. Hierbij speelden procedurele fouten van opleiders(groep) een rol, zoals het te vroeg nemen van het opleidingsbeëindigingsbesluit en het onvoldoende delen van de documentatie over de tekortkomingen met de aios zelf. Dit onderstreept het belang van kennis bij de opleidingsgroep en aios over de geldende regelgeving.

De aios die volgens de opleider ongeschikt zijn voor dermatologie, scoren vooral onvoldoende op medisch handelen, organisatie, communicatie en professionaliteit. Bij disfunctionerende aios spelen de problemen vaker op meerdere competenties. Het remediëren van medisch handelen is veelal succesvol, terwijl dat bij professionaliteit het mist succesvol is. [12]

Professionaliteit
Onvoldoende professionaliteit werd genoemd bij vier aios, driemaal expliciet door de opleider en éénmaal door ons gededuceerd op basis van de in de uitspraak genoemde feiten. Onprofessioneel gedrag dat in de praktijk wordt opgemerkt kan worden ingedeeld in vier verschillende categorieën, namelijk gebrek aan inzet, gebrek aan integriteit, gebrek aan interactie en gebrek aan introspectie. [13] Deze indeling is primair tot stand gekomen door onderzoek in de basisopleiding geneeskunde en later ook gevalideerd in de medische vervolgopleidingen. [14] Deze indeling was ook goed toepasbaar op de geanalyseerde uitspraken en kwam onder andere tot uiting in: onvoldoende verantwoordelijkheid nemen voor patiënten en passiviteit in de opleiding (inzet), het (herhaald) niet nakomen van afspraken en inhoudelijk ernstige fouten in de correspondentie (integriteit), problemen in de communicatie met patiënten en collega’s (interactie) en een gebrek aan zelfinzicht door te externaliseren of problemen te negeren (introspectie).

Organisatie 
Het is opvallend dat de competentie organisatie bij alle aios dermatologie als onvoldoende werd beoordeeld bij het opleidingsbeëindigingsbesluit. Dit is typisch voor dermatologie uitspraken, want in uitspraken over aios psychiatrie, radiologie, anesthesiologie werd ongeveer de helft van de aios hierop als onvoldoende beoordeeld, terwijl geen van de aios heelkunde hierop onvoldoende scoorden. [9-11] Van andere specialismen met een hoge poli-druk zoals KNO en oogheelkunde zijn echter onvoldoende uitspraken van de geschillencommissie beschikbaar, om een vergelijking te kunnen maken. Organisatie wordt overigens in alle zes klinische dermatologie EPAs als competentie genoemd, dat geldt tevens voor samenwerking, medisch handelen en op één na ook voor communicatie en op twee na voor professionaliteit. [1,15]

Generalisatie 
Aios die procederen tegen het opleidingsbeëindigingsbesluit bij de RGS-geschillencommissie vormen een kleine groep. De resultaten zijn daarmee onvoldoende te generaliseren naar alle uitvallende aios, zoals aios die zonder opleidingsgeschil met de opleiding stoppen of aios die na mediation via de COC hun opleidingsgeschil weten te beslechten. De gegevens over deze aios zijn geanonimiseerd en om privacyredenen niet voor onderzoek te verkrijgen. Aan de andere kant is het voor de opleidingsgroep en aios interessant om kennis te hebben over aios die procederen bij de RGS-geschillencommissie. Enerzijds omdat het aios betreft die tot op zekere hoogte over hun opleidingsgeschiktheid onbewust onbekwaam zijn, anderzijds laat het zien dat aios soms gelijk hebben en krijgen van deze commissie. Uit deze uitspraken zijn dus lessen te trekken qua begeleiding van aios, zoals adequate timing en documentatie in het e-portofolio.

Conclusie 

De RGS-geschillencommissie houdt zich binnen de dermatologie voornamelijk bezig met opleidingsbeëindigingsbesluiten. De opleider beoordeelde vooral de competenties medisch handelen en organisatie, gevolgd door communicatie en professionaliteit als onvoldoende bij de aios die bij de geschillencommissie procedeerden, welke volgens de opleider dermatologie ongeschikt waren om de opleiding te vervolgen. In één derde van deze uitspraken kan de aios van geschillencommissie toch de opleiding vervolgen in een andere instelling, meestal met een nieuwe geschiktheidsbeoordeling na zes maanden. Opleiders dienen bij onvoldoende functionerende aios de formele vereisten (waaronder de geldende termijnen) in acht te nemen door tijdig en concreet de verbeterpunten te (laten) beschrijven in het e-portfolio, zodat de aios de optimale gelegenheid heeft om het functioneren te verbeteren. Daarnaast kan de opleiding in beginsel enkel tijdens een geschiktheidsbeoordeling of eindbeoordeling worden beëindigd en niet tijdens een voortgangsgesprek.

Leerpunten 

• De meeste opleidingsgeschillen bij de RGSgeschillencommissie (zes van de zeven) gingen binnen de dermatologie over het beëdigingen van de opleiding van aios die gemiddeld 1,8 jaar in opleiding waren.
• Gemiddeld beoordeelde de opleider meer dan de helft van de CanMEDS-competenties als onvoldoende, medisch handelen en organisatie werd bij iedere aios als onvoldoende bestempeld. Vaak beoordeelde de opleider ook communicatie en professionaliteit als onvoldoende.
• Opleiders dienen aandachtspunten in het functioneren tijdig met de aios te bespreken en te documenteren, zodat de aios weet wat er van hen wordt verwacht.
• Het beëindigen van de opleiding is gebonden aan specifieke gespreksmomenten en termijnen, waarin ook rekening moet worden gehouden met deeltijdpercentages qua opleidingsaanstelling

Literatuur 

1. Landelijk opleidingsplan Dermatologie en Venerologie, deel 1, versie juni 2018.
2. CanMEDS 2000 project. Skills for the new millennium: report of the societal needs working group Ottawa: September 1996.
3. Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2024 tot 2027 medische en klinisch technologisch specialismen, Deel II: details en infographics per specialisme. Utrecht, oktober 2022, p.4
4. Dudek N, Marks M, Regehr G. Failure to fail: the perspectives of clinical supervisors. Acad Med. 2015;80(suppl): 84-7.
5. Godschalx-Dekker J, Gerritse F. Luykx J. Vijftien jaar uitspraken geschillencommissie geanalyseerd. Uit de opleiding gezet: aios delft vaker het onderspit. Medisch Contact. 2021;76(48):24-26.
6. Reglement van Orde van de geschillencommissie 2021.
7. Godschalx-Dekker JA. Beëindiging van de opleiding tot medisch specialist: rechtspositieverschillen tussen Nederland en België. Nederlands Tijdschrift voor Onderwijsrecht en Onderwijsbeleid. 2022;33(1):34-43.
8. Kaderbesluit CGS, 2021:35-37.
9. Godschalx-Dekker JA. Geschillen tussen AIOS en opleider over de beëindiging van de opleiding tot anesthesioloog. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie. 2021;34(4):5.
10. Godschalx JA. Voortijdige beëindiging van de opleiding tot psychiater in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2021;63(11):789-795.
11. Godschalx J, Spilt A. Opleidingsbeëindiging bij aios ongeschikt voor radiologie. MeMoRad. 2021;26(3):24-25.
12. Dupras DM, Edson RS, Halvorsen AJ, Hopkins RH Jr, McDonald FS. “Problem residents”: prevalence, problems and remediation in the era of core competencies. Am J Med. 2012;125(4):421-425.
13. Mak-van der Vossen M, Teherani A, van Mook W, Croiset G, Kusurkar RA. How to identify, address and report student’s unprofessional behaviour in medical school. Med Teach. 2020;42(4):372-379.
14. Barnhoorn PC, Nierkens V, Mak-van der Vossen MC, Numans ME, van Mook WNKA, Kramer AWM. Unprofessional behaviour of GP residents and its remediation: a qualitative study among supervisors and faculty. BMC Fam Pract. 2021;22(1):249.
15. Sigurdsson V, ten Cate ThJ. Bekwaam verklaard voor een EPA tijdens de opleiding: wat betekent het voor de zelfstandigheid? Ned Tijd Dermat Venereol. 2022;32(1):45-48.

Correspondentieadres 

Sebastiaan Pronk
E-mail: sebastiaan.pronk@mumc.nl