Wetenschap - Position Paper ETFAD - Behandeling constitutioneel eczeem rondom zwangerschap (2020-07)

Artikel in PDF
M.S. de Bruin-Weller, D. van Beek, M.L.A. Schuttelaar

De behandeling van mensen met een kinderwens, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven is een uitdaging. Er bestaat weinig onderzoek naar de effecten en bijwerkingen van geneesmiddelen op de conceptie, zwangerschap, het ongeboren kind en borstvoeding. In 2019 boog de European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD) zich over de mogelijkheden voor het behandelen van patiënten met constitutioneel eczeem (CE) in deze fase. De bevindingen zijn vastgelegd in een position paper, waarvan dit artikel een samenvatting is. 

Er is weinig bekend over de gevolgen van diverse geneesmiddelen rond zwangerschap(swens). Dat maakt behandelaars vaak terughoudend in het voorschrijven hiervan. Dit kan leiden tot onderbehandeling van het eczeem en onnodige exacerbaties. Dit heeft mogelijk weer een negatief effect op de gezondheid van vrouwen tijdens de zwangerschap en op de seksuele gezondheid, inclusief problemen met het verwekken van een kind. Het is daarom van belang te streven naar adequate ziektecontrole bij zowel mannen en vrouwen met een kinderwens, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. 

CE tijdens de zwangerschap 

CE is een veel voorkomende chronische huidziekte en komt vaak voor in de vruchtbare levensfase. In ongeveer 20% van de gevallen houdt het CE aan tijdens adolescentie en in het volwassen leven. Er zijn veel richtlijnen gericht op de behandeling van CE, maar specifieke aanbevelingen voor de behandeling tijdens conceptie, zwangerschap en lactatie missen vaak. Recent verscheen een position paper van de ETFAD over dit onderwerp, gebaseerd op expert opinion van de leden van de ETFAD en op bestaande veiligheidsdata van de voorgestelde behandelingen. [1] De meeste van deze data zijn afkomstig van andere inflammatoire aandoeningen en de transplantatiegeneeskunde. 

CE is de meest voorkomende huidaandoening in de zwangerschap. Er kan sprake zijn van een toename van het al aanwezige eczeem of van een re-activatie van eczeem bij patiënten met CE in de anamnese. Er zijn verschillende factoren die kunnen bijdragen aan een verergering van CE tijdens de zwangerschap. CE is gekenmerkt door een dominantie van de Th2 respons met verhoogde productie van IL-4, IL-5, IL-13, IL-22 en IL-31. Gedurende de zwangerschap is er sprake van een verschuiving richting Th2 immuunrespons, met als doel het verminderen van de immunologische afweerrespons tegen het ongeboren kind. Dat verkleint de kans op een miskraam. Theoretisch zou deze versterkte Th2 respons kunnen leiden tot een verergering van CE tijdens de zwangerschap. De reactie van het immuunsysteem is echter complex. Het is momenteel onbekend of ook andere onderliggende processen veranderen tijdens de zwangerschap en of dit kan leiden tot verergering of verbetering van CE. 

Ook de fysieke en psychologische druk van zwangerschap kan reeds bestaande CE verergeren. Het is algemeen bekend dat CE een belangrijke psychologische component heeft; met name stress en slaaptekort kunnen de aandoening verergeren. Er is echter geen bewijs dat het CE zelf schade kan veroorzaken aan de foetus. Het zijn eerder bijkomende complicaties van CE die een risico vormen. 

Behandeling van de huid (zie tabel 1) 

Emollientia vormen de belangrijkste basisbehandeling voor CE. Voor mensen met een kinderwens, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven is dit niet anders. Het maakt in principe weinig uit welk middel men hiervoor gebruikt, dus houdt bij de keuze rekening met de wensen van de patiënt. Door bijvoorbeeld te continueren wat deze eerder gebruikte, als prettig ervoer en wat een goed effect gaf. En net als in de normale situatie hebben vette zalven met zo min mogelijk toevoegingen de voorkeur. 

Topicale corticosteroïden (TCS) en topicale calcineurine remmers 
Klasse II en III TCS zijn volgens de ETFAD een veilige en effectieve behandeloptie. Hierover is al veel bekend, omdat deze middelen al tientallen jaren in gebruik zijn. Er is een uitzondering: fluticason (Cutivate). Dit is het enige lokaal corticosteroïd dat niet afbreekt in de placenta, waardoor zwangere vrouwen dit middel beter niet kunnen gebruiken. Ook is het af te raden om langere tijd te smeren met een klasse IV TCS. Maar tijdelijk gebruik, als stootkuur tijdens een exacerbatie, is geen probleem.

Calcineurine-remmers, en dan bij voorkeur tacrolimuszalf (Protopic), zijn volgens de ETFAD een veilig alternatief. Deze zalven kunnen op de normale manier worden gebruikt. 

Lichttherapie 
De meeste vormen van lichttherapie kan men zonder problemen toepassen. Let wel op de grotere kans op zwangerschapsvlekken, de huid verdient hiertegen bescherming. Alleen PUVA behandeling valt af te raden.

Systemische behandelingen (zie tabel 2) 

De combinatie van systemische middelen en zwangerschapswens, zwanger zijn en borstvoeding geven, is een grotere uitdaging. Daarom hebben stellen met een kinderwens, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven goede begeleiding nodig. Bij voorkeur in een eczeem expertisecentrum, of in overleg met artsen van een expertisecentrum. Wat de meest geschikte behandeling is, moet men altijd per individu bekijken. De ETFAD noemt ciclosporine A het meest geschikte middel tijdens de zwangerschap, aangezien de bijwerkingen goed zijn onderzocht. Er is alleen een kleine kans op een wat lager geboortegewicht. Azathioprine is in uitzonderlijke gevallen een alternatief wanneer andere middelen niet werken. Voorwaarde is dat de vrouw azathioprine al gebruikt voor de zwangerschap, dus dit middel niet opstarten in de zwangerschap. Systemische corticosteroïden mag men gebruiken tijdens de zwangerschap, bij voorkeur als stootkuur of gedurende korte perioden (2-3 weken). Methotrexaat en mycofenolzuur zijn absoluut gecontra-indiceerd. Over dupilumab is nog te weinig bekend, dus dit kan voorlopig niet worden gebruikt. 

Wanneer de moeder immunosuppressieve middelen heeft gebruikt, kan dit ook invloed hebben op het immuunsysteem van het kind. Dit is een aandachtspunt bij vaccinatie, dit kan dan minder effectief zijn. In het algemeen: wacht met vaccineren tot drie maanden na de geboorte of het staken van de borstvoeding. Dan is zeker dat het middel uit het lichaam van het kind is verdwenen. Zie figuur voor het volledige behandelalgoritme. 

Noot van de domeingroep 

Het ETFAD-advies ten aanzien van het gebruik van dermatocorticosteroïden wijkt iets af van het Nederlandse advies dat is opgenomen in de Leidraad dermatocorticosteroïden uit 2019 [2]. Op basis van dezelfde literatuur liggen de nuances in de adviezen net wat anders. Het position paper is niet bedoeld als medische richtlijn, de Nederlandse leidraad is hierin leidend.

De Nederlandse leidraad zegt over het gebruik van dermatocorticosteroïden en zwangerschap het volgende: “Er wordt een mogelijke associatie gezien tussen laag geboortegewicht en maternaal gebruik van dermatocorticosteroïden van klasse 3 en 4 van >300 gram per zwangerschap, maar niet bij het gebruik van dermatocorticosteroïden klasse 1 en 2. In het algemeen dient de behandelaar zich bewust te zijn dat er mogelijk percutane absorptie plaatsvindt bij gebruik van dermatocorticosteroïden door de moeder en dat dit met name op kan treden bij gebruik van klasse 3 en 4 dermatocorticosteroïden. Aan vrouwen kan worden verteld dat er geen significant verhoogd risico is op congenitale afwijkingen, vroeggeboorte en foetale dood als men dermatocorticosteroïden gebruikt tijdens de zwangerschap. In de dagelijkse praktijk is het belangrijk het voordeel van adequaat behandelen van bv het eczeem af te wegen tegen mogelijke risico’s. Onderbehandeld eczeem tijdens de zwangerschap kan leiden tot slechte nachtrust en uitputting, een slechte kwaliteit van leven en angst/depressiegevoelens, wat mogelijk een veel nadeliger effect heeft op de zwangerschap dan het gebruik van dermatocorticosteroïden. 

Indien de ernst van het eczeem noodzaakt tot intensieve lokale behandeling met potente dermatocorticosteroïden klasse 3 of 4, wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar een expertisecentrum of een centrum met een topreferente functie. Fluticason kan niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap in verband met metabolisatie bij de overgang met de placenta. Verder zijn er geen studies bekend over welk middel de voorkeur heeft tijdens de zwangerschap en borstvoeding met uitzondering van fluticason. Er wordt gestreefd naar een zo min mogelijk systemisch effect, waarbij dezelfde dosering kan worden aangehouden als bij niet-zwangeren.” 

Literatuur 

1. Vestergaard C, Wollenberg A, Barbarot S, et al. European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33-9:1644-59.
2. NVDV. Leidraad dermatocorticosteroïden. Utrecht, 2019.

Leerpunten 

• Goede behandeling van CE tijdens conceptie, zwangerschap en borstvoeding is belangrijk.
• Lokale behandelingen, waaronder emollientia, dermatocorticosteroïden en tacrolimus, worden als veilig beschouwd.
• Ultraviolette (UV) therapie kan men ook gebruiken.
• Schrijf systemische behandeling alleen voor na zorgvuldige afweging.
• De ETFAD stelt: beperk systemische behandeling tot systemische corticosteroïden en cyclosporine A en, in geselecteerde gevallen, azathioprine.

Correspondentieadres 

Marjolein de Bruin-Weller
E-mail: m.s.debruin-weller@umcutrecht.nl