Wetenschap - Richtlijn Infantiele hemangiomen (samenvatting) (2021-04)

Artikel in PDF
Z. Çiftçi, C.J.M. van der Vleuten
Namens de richtlijnwerkgroep Infantiele hemangiomen

Voor de ontwikkeling van de richtlijn Infantiele hemangiomen (IH) is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met infantiele hemangiomen en patiëntenvertegenwoordigers vanuit Hevas. Deze samenvatting bevat een overzicht van de aanbevelingen over onder andere diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met IH. Voor uitgebreidere informatie verwijzen wij naar de desbetreffende hoofdstukken in de richtlijn. 

IH hebben over het algemeen een gunstig beloop met spontane regressie. Daarom is er niet bij elk IH een behandeling vereist; er dient echter wel bij elk IH een beleid te worden gemaakt, omdat:
• het mogelijk een ándere snelgroeiende tumor/afwijking betreft die in eerste instantie op een IH kan lijken;
• IH vroege en late complicaties kunnen geven;
• IH in het kader van een syndroom geassocieerd kunnen zijn met andere afwijkingen;
• een IH lang niet altijd volledig, zonder restafwijkingen zal verdwijnen;
• de zichtbaarheid van het IH of de mogelijke latere restafwijkingen psychosociale impact kan hebben op ouders en kind, zowel op jonge als latere leeftijd. [1]

Definities 

Vaatanomalieën worden volgens de ISSVA-classificatie onderverdeeld in vaattumoren en vaatmalformaties. Infantiele hemangiomen behoren tot de vaattumoren. [2] Naar groeiwijze verdeelt men de IH onder in oppervlakkige IH, dieper gelegen subcutane IH, gemengde IH en IH met minimale, abortieve, reticulaire groei. Naar rangschikking worden de IH onderverdeeld in focale IH, segmentale IH, multifocale IH en IH met een onbepaald (indeterminate) patroon. Het PHACES syndroom en het LUMBAR syndroom zijn geassocieerd met de aanwezigheid van IH.

Epidemiologie en risicofactoren 

IH zijn de meest voorkomende goedaardige vaattumoren op de kinderleeftijd met een incidentie van 5-10%. [1,3] De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van IH zijn het vrouwelijk geslacht, een laag geboortegewicht en vroeggeboorte. Overige risicofactoren zijn: meerlingzwangerschap, transcervicale vlokkentest, hoge maternale leeftijd, stuitligging, 1e kind, in vitro fertilisatie, pre-eclampsie en placenta-afwijkingen (bijvoorbeeld placenta praevia, placentaloslating en abnormale insertie van de navelstreng). Een eerstegraads familielid met een IH verdubbelt de kans op IH. Meestal zijn IH niet erfelijk. [1]

Anamnese en lichamelijk onderzoek 

In de meeste gevallen kan men de diagnose IH stellen op basis van de voorgeschiedenis, anamnese en het lichamelijk onderzoek. Hierbij zijn de volgende onderwerpen van belang

Anamnese 
Bij de anamnese let men op risicofactoren en typische kenmerken van een IH, zoals het ontstaan kort na de geboorte, de aanwezigheid van een precursor laesie in een deel van de IH (een bleek gebied met teleangiëctastieën of een paars-rode macula met daaromheen een bleke halo) en het karakteristieke groeipatroon. Zie ook ‘Natuurlijk beloop van infantiele hemangiomen’. [1]

Lichamelijk onderzoek
• Locatie, grootte, type en patroon van het IH.
• Overweeg om (bij elke controle) een foto te maken van het IH (overzicht en detail met een centimeter ‘normale’ huid ernaast).
• Inspectie van de hele huid (inclusief slijmvliezen, oraal en genitaal) naar aanwezigheid van andere IH.
• Een grote lever kan wijzen op hepatische IH (meestal in samenhang met meerdere [>10] IH van de huid). Zie ook onder ‘Alarmsymptomen’. [1]

Alarmsymptomen
• Tekenen van ulceratie, zoals bijvoorbeeld zwart/grijze necrotische gebieden, crustae of een duidelijke wond in het IH.
• Zeer grote IH kunnen gepaard gaan met high output hartfalen. Let op tekenen van vochtretentie, zoals pulmonale crepitaties, perifeer oedeem en verhoogde centraal-veneuze druk (CVD).
• Multipele IH kunnen geassocieerd zijn met hepatische (en/ of viscerale) IH. Verder onderzoek (echo abdomen) wordt geadviseerd bij kinderen jonger dan 6 maanden met 10 of meer cutane IH.
• Subglottische IH worden gekenmerkt door een progressieve stridor die ontstaat bij een leeftijd van 6-12 weken, soms gepaard gaande met een blafhoest. In 50% van de gevallen is sprake van een IH elders op het lichaam; met name lokalisatie in het baardgebied is geassocieerd met een subglottisch IH.
• Segmentale en oppervlakkige of minimal-growth type IH in het gelaat of in het lumbo-sacrale/peri-anale/genitale gebied kunnen geassocieerd zijn met structurele afwijkingen of syndromen, zoals PHACES syndroom en LUMBAR syndroom. [1,3]

Verwijsindicaties vanuit de 0e en 1e lijn
Verwijs bij voorkeur binnen één week naar een dermatoloog/ kinderarts met expertise of gespecialiseerd centrum bij:
• Twijfel aan de diagnose IH.
• IH centraal in het gelaat en oor.
• IH buiten het hoofdhalsgebied groter dan 4 cm.
• IH in de mammaregio bij meisjes.
• IH in een doorgaans zichtbaar gebied, in overleg met de ouders.
• Genitale en/of lumbosacrale (midline) lokalisatie.
• Meer dan 10 IH op het lichaam.
• Snel groeiend IH (zie ook ‘Actieve non-interventie’).
• Ulcererend IH, ook als er alleen necrotische korstjes zichtbaar zijn.
• Bij het ontstaan van een stridor (vanaf een leeftijd van 5-6 weken).
• In overleg met de ouders, bij wens tot behandeling of niet wegneembare zorgen

Natuurlijk beloop 

Beloop 
IH vertonen een karakteristiek niet-lineair groeipatroon. Ze manifesteren zich meestal tijdens de eerste of tweede levensweek, maar niet later dan de leeftijd van 12 weken. Tot bij 65% van de kinderen worden precursor laesies waargenomen bij de geboorte. Gewoonlijk groeit de tumor snel in de eerste levensweken-maanden, stagneert daarna rond 7-12 maanden en involueert tussen de leeftijd van 2-6 jaar. [1] Op de leeftijd van 4 jaar is de regressie compleet in 90% van de IH. [4] Bij patiënten verwezen naar 2e of 3e lijn treden restafwijkingen op in meer dan 50% van de onbehandelde IH

Complicaties
Een deel van de patiënten met een IH ontwikkelt complicaties en heeft mogelijk behandeling nodig. Het percentage patiënten dat een complicatie ontwikkelt, varieert in verschillende studies en populaties, van 5% tot maximaal 24%. Zie tabel 2 voor een overzicht van complicaties per locatie- en type van IH.

Aanvullend onderzoek

De diagnose IH kan over het algemeen op basis van het klinisch beeld en typische beloop worden gesteld zonder aanvullend onderzoek. Bij subcutane IH kan een Doppler of echo-Doppler (duplex) onderzoek het onderscheid maken tussen IH en vaatmalformaties of andere ruimte innemende processen. Om onnodige belasting te voorkomen wordt geadviseerd om verder aanvullend onderzoek (MRI onder narcose of histopathologisch onderzoek) alleen op indicatie te laten verrichten en bij voorkeur in (of na overleg met) een expertisecentrum.

Behandelindicatie 

Indicaties actieve interventie
In tabel 2 staat een overzicht met indicaties waarbij actieve interventie bij een IH noodzakelijk is of te overwegen valt. Daarnaast kan tabel 2 ook een hulpmiddel zijn voor zorgverleners in de 0e (JGZ), 1e (en 2e ) lijn bij het stellen van indicatie voor verwijzing van een patiënt met een IH.

Verder is er een aantal overige factoren dat de keuze voor de behandeling beïnvloedt:
• Leeftijd kind en groeisnelheid IH.
• Fase waarin het IH zich bevindt: proliferatiefase, plateaufase of involutiefase.
• Wens ouders.

Actieve non-interventie
Indien men kiest voor niet-behandelen, is het van belang risicopatiënten (tabel 2) nauwlettend en regelmatig te controleren, vooral in de proliferatiefase. Fotodocumentatie is hierbij onderdeel van de follow-up. [1] Het aanbevolen interval voor de follow-up van een IH met mogelijke risico’s kan als volgt worden bepaald: (zie afbeeldingen in het Artikel in PDF).

Behandelmogelijkheden 

Topicale behandelingen
Bij kinderen zonder risicofactoren (tabel 2) met een oppervlakkig (< 1-2mm hoogte) IH kan timolol veilig worden toegepast (off-label): timolol oogdruppels (0,5%) maximaal tweemaal daags 2 druppels op het IH. [1,5]

Orale bètablokkers
Orale bètablokkers zijn de eerste keus behandeling voor IH. Zie tabel 3 voor een beknopt overzicht over algemene uitgangspunten.

Chirurgische behandelopties 
Conventionele (vroege) chirurgie is geïndiceerd als het IH niet op bètablokkers (of corticosteroïden) reageert. Ook is chirurgie te overwegen bij gesteelde, ulceratieve IH in de vroege fase en/of bij (verwacht) onvoldoende (snel) effect van medicamenteuze behandeling. [1,3] Neem bij twijfel hierover contact op met een expertisecentrum.

Literatuur 

1. Hevas. Consensusdocument voor de behandeling van infantiele hemangiomen, 2017. Online beschikbaar op hevas.eu. Laatst geraadpleegd op 09-09-2020.
2. ISSVA Classification of Vascular Anomalies. International Society for the Study of Vascular Anomalies, 2018. Online beschikbaar op www. issva.org/classification. Laatst geraadpleegd op 09-09-2020.
3. Léauté-Labrèze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. The Lancet. 2017;390(10089):85-94.
4. Krowchuk DP, Frieden IJ, Mancini AJ, Darrow DH, Blei F, Greene AK, et al. Clinical practice guideline for the management of infantile hemangiomas. Pediatrics. 2019;143(1).
5. Hoeger PH, Harper JI, Baselga E, et al. Treatment of infantile haemangiomas: recommendations of a European expert group. Eur J Pediatr. 2015;174(7):855-65

Samenstelling werkgroep 

- dr. C.J.M. van der Vleuten, dermatoloog (voorzitter)
- dhr. Z. Çiftçi, arts-onderzoeker (secretaris)
- dr. B.H. Verhoeven, kinderchirurg
- dr. J. Honings, KNO-arts/hoofd-hals chirurg
- K. Kamphuis – van Ulzen, radioloog
- prof. dr. C.M.A.M. van der Horst, plastisch chirurg
- dr. M.F. Raphael, kinderartsoncoloog
- dr. C.C. Breugem, plastisch chirurg
- dhr. S.W. Genders, oogarts
- prof. dr. A.C. van der Wal, patholoog
- E. Mendels, dermatoloog
- dr. P.C.J. de Laat, kinderarts
- dr. M. de Graaf, dermatoloog
- L.M.A. Favié, ziekenhuisapotheker
- dr. D.J.J. Hermans, dermatoloog
- M. Mul, huisarts n.p.
- C.T. van den Bosch, patiëntvertegenwoordiger
- M.P. Jongma, patiëntvertegenwoordiger

Correspondentieadres 

Zekeriya Çiftçi
E-mail: z.ciftci@nvdv.nl