Artikelen - Preventie van voedselallergie bij kinderen met eczeem (2019-03)

ARTIKEL IN PDF

H. de Groot, O. Benjamin-van Aalst, D.H.J. Verhoeven, T Klok

Eind jaren negentig werd wereldwijd geadviseerd om hoogallergene voeding, zoals pinda, noten, kippenei en schaaldieren bij atopische kinderen te vermijden tot de leeftijd van 24-36 maanden. In de periode dat dit advies van kracht was (1998-2008) nam de prevalentie van pinda- en notenallergie bij kinderen in de Verenigde Staten toe van 0,6% tot 2,2%. [1] Omdat mijden niet effectief was ter preventie van voedselallergie, werden er vanaf dat moment geen adviezen meer gegeven over hoogallergene voeding. In Nederland geeft de huidige JGZ-richtlijn Voeding en Eetgedrag uit 2012 een algemeen advies om vanaf 4 maanden te starten met bijvoeding. Nieuwe kennis maakt dat er nu wel weer duidelijke adviezen zijn over hoogallergene voeding: vroeg introduceren, vooral bij kinderen met eczeem.

Bewijs voor preventief effect

Prof. G. Lack (King’s College, London) vond al in 2008 een associatie tussen vroege introductie van pinda in Israël met pinda-maischips en een 10x lagere incidentie van pinda-allergie in dat land in vergelijking met Joodse kinderen in London. [2] Deze observatie inspireerde tot de Learning Early About Peanut (LEAP)-studie, een gerandomiseerde studie uitgevoerd bij zuigelingen met matig-ernstig eczeem. De LEAP-studie vond een sterk preventieve werking, van introductie van pinda tussen 4 en 11 maanden, op het ontstaan van een pinda-allergie ten opzichte van pinda langdurig mijden met een relatief risico van 0,19. Slechts 3,2% van de 319 kinderen die gerandomiseerd waren in de vroegintroductiegroep hadden na 5 jaar een pinda-allergie, tegenover 17,2% van de 321 kinderen die 5 jaar pinda moesten vermijden. Het effect was nog sterker in de ‘per protocol’-analyse: vrijwel geen enkele zuigeling die pinda kon introduceren en dit op een juiste manier deed, ontwikkelde een pinda-allergie. [3]

Sindsdien hebben de EAT- en de PETIT-studies laten zien dat dit effect ook geldt voor kinderen zonder ernstig eczeem en voor kippenei. [4,5] Bij de studies naar kippenei wordt het effect vertekend door het gebruik van rauw eipoeder in de Australische (BEAT en STAR)- en Duitse (HEAP)-studies. De resultaten van al deze studies, inclusief het berekende effect uit een meta-analyse, zijn weergegeven in tabel 1. [6] Voor andere allergenen dan pinda en kippenei is (nog) geen preventief effect van vroege introductie onderzocht. Gezien het biologische model, is het aannemelijk dat ook voor andere allergenen vroege introductie effectief kan zijn.

Tabel 1. Studies naar het effect van vroege introductie van voedsel op het ontstaan van voedselallergie. 

Het random-effectmodel is berekend in een systematische review. [6] Hoogrisicopopulaties zijn studiepopulaties waarbij er geselecteerd is op de aanwezigheid van matig-ernstig eczeem.

Biologisch model

De verklaring dat zuigelingen met eczeem een sterk verhoogd risico hebben op voedselallergie is cutane sensibilisatie. Door de kapotte huidbarrière bij het eczeem kunnen kleine hoeveelheden voedingseiwitten bij herhaling in contact komen met het immuunsysteem in de huid, dat geactiveerd is door pro-inflammatoire cytokines. Dit geeft risico op ontwikkeling van een Th2-afweerreactie, met IgE-afweerstoffen tegen het voedingsmiddel als resultaat. Deze sensibilisatie kan zich ontwikkelen tot een voedselallergie. Door het oraal aanbieden van hoogallergene voeding wordt het gastro-intestinale immuunsysteem aangezet tot het ontwikkelen van een regulatoire afweerrespons, met als kenmerk de productie van IgG4 waarmee de route van sensibilisatie naar voedselallergie doorbroken wordt. [7]

Preventie van voedselallergie

De sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft in november 2017 een standpunt geformuleerd dat bij kinderen met eczeem de introductie van pinda(kaas) en verhit kippenei op een leeftijd tussen 4 en 8 maanden moet plaatsvinden. [8] Hiervoor zijn stapsgewijze introductieschema’s ontwikkeld voor toepassing in de thuissituatie, waarbij het risico op (zeldzame) ernstige reacties verder gereduceerd wordt. Consultatiebureaus spelen een grote rol in de implementatie. Maar ook dermatologen hebben een cruciale rol om ouders van zuigelingen met ernstig eczeem een juist advies te geven. Voor de uitvoering kunnen ouders verwezen worden naar de webpagina’s (aan het eind van de referentielijst) of zo nodig naar een kinderarts (zie kader).

Conclusie

Vroege introductie van pinda en kippenei voorkomt voedsel- allergie via gastro-intestinale tolerantieontwikkeling, vooral bij kinderen met eczeem. Uitstellen van deze introductie verhoogt juist de kans op een voedselallergie. Actieve begeleiding van hoogrisicozuigelingen met eczeem is nodig om de voedselallergie-epidemie een halt toe te roepen. Dermatologen hebben een belangrijke rol om te zorgen dat alle ouders van een kind met eczeem deze adviezen tijdig krijgen.

Literatuur

1. Sicherer SH, Muñoz-Furlong A, Godbold JH, et al. US prevalence of self- reported peanut, tree nut, and sesame allergy: 11-year follow-up. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1322-6.
2. Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, et al. Early consumption of peanuts in infants is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:984-91.
3. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 2015;372:803-13.
4. Perkin MR, Logan K, Tseng A, et al. Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants. N Engl J Med 2016 374:1733-43.
5. Natsume O1, Kabashima S2, Nakazato J, et al. Two-step egg introduc- tion for prevention of egg allergy in high-risk infants with eczema (PETIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017;389:276-86.
6. Ierodiakonou D, Garcia-Larsen V, Logan A, et al. Timing of allergenic food, introduction to the infant diet and risk of allergic or autoim- mune disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2016;316:1181-92.
7. Du Toit G, Tsakok T, Lack S et al. Prevention of food allergy. J Allergy Clin Immunol 2016;137:998-1010.
8. Klok T, Verhoeven DHJ. Preventie van voedselallergie: Vermijden is niet goed, tenzij het echt moet. Ned Tijdschr Allergie en Astma 2017;17:157-65.
9. Herpertz I, Benjamin-van Aalst O. Preventie van voedselallergie: vroeger is beter. Ned Tijdschr voor Voeding en Dietetiek 2018;73:26-7.
10. Wei-Liang Tan J, Valerio C, Barnes EH, et al. A randomized trial of egg introduction from 4 months of age in infants at risk for egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2017;139:1621-8.
11. Palmer DJ, Metcalfe J, Makrides M, et al, Early regular egg exposure in infants with eczema: A randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2013;132:387-92.
12. Bellach J, Schwarz V, Ahrens B, et al. Randomized placebo-controlled trial of hen's egg consumption for primary prevention in infants. J Allergy Clin Immunol 2017;139:1591-9.

Websites

Standpunt vroege introductie met introductieschema’s: http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Standpunten
Informatie klinische vroegintroductie pinda: http://www.reinierdegraaf.nl/pindapoli

Correspondentieadres

Hans de Groot
E-mail: grooth@rdgg.nl