SNNDV nascholing - Haaruitval met pustels: think twice! (2020-09)

Artikel in PDF
S. Dekeyser, L. Temmerman

Een dame van 64 jaar, verder in goede algemene gezondheid, wenst een second opinion omwille van pijnlijke niet genezende ontstekingen op de frontale hoofdhuid en haarverlies, sinds een half jaar aanwezig. De klachten waren initieel begonnen als stekende op- en afgaande pustels ter hoogte van de frontale hoofdhuid. Telkens verdwenen deze letsels en verschenen er andere. Geleidelijk breidde de aandoening uit. Ze heeft ook al jaren last van een terugschrijdende haarlijn, wat ze ook bij haar eigen moeder had vastgesteld. Bij de vorige dermatoloog werd de diagnose lichen planopilaris gesteld en histologisch bevestigd. Onder behandeling met lokale corticoïden trad echter uitbreiding van de symptomen op. 

Casus

De vorige behandelend dermatoloog verrichte een biopsie. Hierop was exocytose en een beperkte grensvlakdermatititis te zien, met in het oppervlakkige derm een deels interstitieel en perivasculair gelegen lymfocytair infiltraat. De patholoog beschrijft een geringe folliculitis. Een PAS-kleuring is negatief. Het klinisch vermoeden van lichen planopilaris werd histologisch bevestigd. 

De lokale corticotherapie werd voortgezet, en hydroxychloroquine toegevoegd ongeveer één maand voor haar bezoek aan onze afdeling. 

Op het moment van het eerste consult (20/09/2019) in ons ziekenhuis waren er vlekkerige, wat hyperkeratotische erythemateuze plaques te zien op het voorhoofd. Tevens was de haargrens opvallend geregresseerd over een zone van 2 cm en bevonden zich slechts enkele geïsoleerde haren voor de haargrens. Centraal rond de middellijn was de alopeciazone uitgebreid naar posterieur met lokale huidatrofie. Het dermoscopisch beeld van deze zone toonde een gelige ondergrond en witte lijntjes. Er waren meerdere perifolliculaire pustels te zien met slechts discrete roodheid. 

De lokale therapie werd gestopt en een nieuwe biopsie verricht. Folliculitis decalvans was een mogelijke klinische differentiële diagnose, alhoewel de typisch ‘tufting’ ontbrak. Het histologisch beeld1 toonde een destructieve, cicatriciële alopecie aan met dense, diffuse gemengde inflammatie, met asymmetrisch verdunnen van de wortelschede en met pustulisatie. Op basis daarvan ging de voorkeur van de histoloog uit naar folliculitis decalvans. Een aanvullende PAS-kleuring toonde evenwel sporoïde structuren rond de haarschacht. Mycologie van de haren en van huidschilfers van het voorhoofd werd verricht met als resultaat bij kweek Trichophyton rubrum. 

Intussen werd, na het histologisch onderzoek, al blind gestart met itraconazole 2x100mg/dag PO, sulconazolecrème dagelijks op voorhoofd en alopeciazone op de scalp en ketoconazole shampoo 3x/week op de lokale hoofdhuid. Onder deze behandeling was er twee weken later al een duidelijke verbetering te merken. Na zes weken was er normale haargroei. Tweeënhalve maand later werd betametasondipropionaat lotion herstart 5x/week op de frontale haargrens, waar de resterende lichen planopilaris en frontaal fibroserende alopecie nog achterbleef, onder bescherming van itraconazole PO. Omwille van quasi volledige hergroei van de beharing op de bovenste scalp werd de itraconazole behandeling na 3 maanden gestaakt, met voortzetting van het lokale corticoïd. 

Om te achterhalen wat de bron van deze Trichophyton rubrum infectie was, werd de huid verder nagekeken. Ze bleek al vele jaren last te hebben van verkleurde en verdikte teennagels die klinisch hypertroof waren en verschillende gele ‘spikes’ vertoonden in de nagelplaat. Er was tevens schilfering ter hoogte van de beide voeten. Onder behandeling met itraconazole klaarde de huiduitslag op, maar bleef de nagelaantasting aanwezig. Een aanvullende behandeling met terbinafine (gezien trichophytie) 250mg/dag werd gestart voor een periode van 4 maanden. Wellicht was de tinea capitis al vanaf het begin aanwezig, en kon deze zich versneld uitbreiden onder het gebruik van lokale corticoïden. 

Discussie 

Tinea capitis komt voornamelijk voor bij kinderen, en is zeldzamer bij volwassenen. [1,2] Het maakt slechts 1-3,4% uit van alle dermatophytosen. [2] Het wordt vaker bij postmenopausale vrouwen gezien, vermoedelijk door verminderde secretie van fungistatisch sebum door lagere oestrogeenspiegels na de menopause. [3] De klinische presentatie is bij volwassenen ook vaak minder uitgesproken. Zo komen pustulaire types en seborrhoisch eczeem-achtige varianten vaker voor, en worden daardoor vaak verkeerd gediagnosticeerd. [3] Pustels ontstaan door de inflammatoire respons op de schimmel. [4] 

De frequentste verwekkers van tinea capitis in de westerse wereld zijn Microsporum canis en Trichophyton tonsurans. [2] Trichophyton rubrum is de meest voorkomende verwekker van oppervlakkige dermatophytosen in Europa (tot 90%), [1] maar minder frequent de verwekker van tinea capitis. In een recente Duitse studie werd hij echter bij 12% van de volwassen gevallen gezien. [2] Bij kinderen is dit extreem zeldzaam. [3] 

T. rubrum is een antropofiele schimmel en wordt van mens tot mens overgedragen. [2,5] De infectie wordt vaak opgelopen door directe transmissie vanuit een ander besmet huidgebied. In zowel een recente Koreaanse als een Portugese studie hadden (ruim) de helft van de patiënten een andere aangetaste huidzone. [3,5] Volledig huidonderzoek is daarom van belang. [3] Het gebruik van potente topische corticoïden faciliteert deze besmetting. [5] Verwacht wordt dat de antropofiele Trichopyton species door toenemende verstedelijking een almaar groter belang zullen krijgen als verwekker. [5] 

Lokale therapie volstaat op zich meestal niet omdat dit onvoldoende doordringt in de haarfollikels. Systemische behandeling is daarom noodzakelijk. [3,4] Er zijn geen richtlijnen over de behandeling van T. rubrum tinea capitis bij volwassenen. Een recente Cochrane-analyse over de behandeling van tinea capitis bij kinderen toont aan dat griseofulvine eerste keus is bij Microsporum infecties, en dat terbinafine beter geschikt is voor Trichophyton infecties. Bij kinderen zouden terbinafine, itraconazole en fluconazole allen vergelijkbaar werken voor Trichophyton species. [6] Aanvullend is ketoconazole shampoo of selenium sulfide shampoo 2-3x/week nuttig om uitbreiding in de eerste fasen van de behandeling tegen te gaan. [4] 

Conclusies: 

Tinea capitis is zeldzaam bij volwassenen. De verwekkers zijn ook vaak anders dan bij kinderen (ondermeer vaker Trichophyton rubrum). De oorzaak van de infectie dient te worden opgespoord. Trichophyton rubrum is een antropofiele schimmel en dus moet een menselijke besmettingshaard (al dan niet binnen dezelfde persoon) worden gezocht en behandeld. Oplettendheid is belangrijk bij het beoordelen van alopeciaproblematiek, kritisch blijven is de boodschap. Clinicopathologisch overleg is nuttig om de uiteindelijke diagnose te kunnen stellen.

Samenvatting 

Een dame van 64 jaar wenst een second opinion omwille van haaruitval en pustulaire ontstekingen op de hoofdhuid. Deze werden elders initieel behandeld als lichen planopilaris, bewezen na een eerste biopt, met topische corticoïden. Hieronder trad achteruitgang op van de huiduitslag en haaruitval. Een nieuwe biopsie toonde een destructieve cicatriciële alopecie en PAS+ sporoïde structuren rond de haarschacht. Onder behandeling met itraconazole herstelde de kale zone zich grotendeels. Zij had een tinea capitis (door Trichophyton rubrum) met als bron de teennagels, en een onderliggende lichen planopilaris op de scalp. 

Literatuur 

1. Schwinn A, Ebert J, Bröcker E. Frequency of Trichophyton rubrum in tinea capitis. Mycoses. 1995;38(1-2):1-7.
2. Ziegler W, Lempert S, Goebeler M, Kolb-Mäurer A. Tinea capitis: temporal shift in pathogens and epidemiology. J Dtsch Dermatol Ges. 2016 Aug;14(8):818-25.
3. Park SK, Park SW, Yun SK, Kim HU, Park J. Tinea capitis in adults: a 18- year retrospective, single-centre study in Korea. Mycoses. 2019 Jul;62 (7):609-16.
4. Hay R. Tinea capitis: current status. Mycopathologia. 2017;182:87-93.
5. Duarte B, Galhardas C, Cabete J. Adult tinea capitis and tinea barbae in a tertiary Portuguese hospital: a 11-year audit. Mycoses. 2019 Nov;62 (11):1079-83.
6. Chen X, Jiang X, Yang M, Gonzalez U, Lin X, Hua X, et al. Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May;12(5):CD004685  

Correspondentieadres 

Sam Dekeyser
E-mail: sam.dekeyser@azmmsj.be