Dé expert
voor huidproblemen

Standpunten en leidraden

Mohs Micrografische Chirurgie

Leidraad in PDF
Bijhorend document

Werkgroepleden

  • Renate van den Bos
  • Nicole Kelleners-Smeets (voorzitter)
  • Marcus Muche
  • Judith Ostertag
  • Göran van Rooijen
  • Jorrit Terra

VOORWOORD 

In maart 2015 werd deze leidraad geïntroduceerd om te beschrijven hoe men dermatoloog met aantekening MMC wordt, de certificatie behoudt en hoe men een centrum opzet voor MMC. Door 15 algemene voorwaarden voor een dermatoloog met aantekening MMC te stellen, beogen wij de kwaliteit van zorg op dit medische gebied te waarborgen. De leidraad werd gereviseerd in 2019 door de Nederlandse Werkgroep Mohs Micrografische chirurgie (NWMMC). In dit document worden geen indicaties gegeven welke huidmaligniteiten behandeld kunnen worden 20 met MMC. Voor basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom verwijzen wij naar de afzonderlijke richtlijnen en de wetenschappelijke literatuur. Voor de behandeling van zeldzame huidtumoren is specifieke expertise vereist vanwege ontbrekende richtlijnen en beperkte literatuur.

DEFINITIE

MMC is een chirurgische behandeling waarbij peroperatief horizontale vriescoupes worden gemaakt waardoor 100% van de resectievlakken in beeld wordt gebracht.

OPLEIDING


Hoe word je een dermatoloog met aantekening MMC? 
De MMC-stagiaire beschikt over basisvaardigheden in de dermatochirurgie en heeft een gedegen kennis van zowel de dermatooncologie als ook de oncologische dermatopathologie. De MMCstagiaire zal een geregistreerde dermatoloog (in opleiding) zijn en lid van de NVDV. 35 De opleiding tot dermatoloog met aantekening MMC vindt plaats in een door de NWMMC erkend opleidingscentrum onder supervisie door NWMMC erkende opleiders. Tijdens de opleiding bekwaamt de MMC-stagiaire zich in de oncologische principes en leert de histologische bevindingen te interpreteren. Het verrichten van reconstructies in het gelaat is een essentieel onderdeel van de opleiding; de MMC-stagiaire verwerft kennis van diverse reconstructies zoals verschuifplastieken, 40 transposities en transplantaties. Minimaal per iedere 20 Mohs-ingrepen vindt een beoordeling plaats van een willekeurig door de opleider gekozen MMC-operatie. Hierbij wordt gelet op de chirurgische vaardigheden, de beoordeling van de pathologische coupes en op het functionele en cosmetische resultaat van de ingreep. Na 30- 45 40 MMC-operaties volgt een ‘go/ no go’ gesprek en na 100 Mohs-ingrepen een tussenbeoordeling. De MMC-stagiaire dient minimaal 1 dag in een ander Mohs-centrum meegekeken te hebben. Bovendien is het aan te bevelen een deel van de opleiding in een tweede opleidingscentrum te verrichten. 50 De MMC-stagiaire houdt een document bij waarin alle ingrepen (geanonimiseerd) worden geregistreerd volgens het format van de NWMMC (D-page; Mohs micrografische Chirurgie). Een eindbeoordeling kan plaatsvinden zodra de MMC-opleiders de MMC-stagiaire bekwaam achten in het zelfstandig uitvoeren van de volledige MMC-procedure. Deze bekwaamheid vereist dat de  MMC-stagiaire minimaal 200 MMC-casus zelfstandig (onder supervisie) heeft uitgevoerd, inclusief histopathologische interpretatie van de MMC-coupes. Het verdient aanbeveling dat de MMC-stagiaire buiten het beoordelen van de eigen procedures minimaal 100 extra Mohs-coupes beoordeelt. Tevens dient de MMC stagiaire minimaal 130 reconstructies te hebben uitgevoerd met voldoende variatie. 5 De opleiding is beëindigd als minimaal twee NWMMC erkende opleiders overtuigd zijn van de kunde van de MMC-stagiaire en dit bevestigen in een aanbevelingsbrief. De MMC-stagiaire meldt zich officieel aan via de NWMMC (Nederlandse Werkgroep voor MMC) om zich te laten erkennen. De NWMMC meldt 2 keer per jaar de nieuwe dermatologen met 10 aantekening MMC aan bij de ESMS, waarna bericht volgt van de ESMS. Na aanmelding en registratie bij de ESMS volgen Europese registratie en een Europees MMC-Certificaat. Na registratie als dermatoloog met aantekening MMC kan de MMC-stagiaire via GAIA tien accreditatiepunten aanvragen.

Wat is een MMC-opleidingscentrum? 
Een MMC-opleidingscentrum is een centrum waar naast MMC een uitgebreid spectrum van huidkankertherapieën (o.a. conventionele excisie, cryotherapie, foto dynamische therapie, imiquimod en 5-fluorouracil) plaatsvinden. Het centrum wordt erkend door de NWMMC. Hier worden minimaal 250 MMC-casus per jaar verricht door tenminste twee, bij voorkeur drie MMC-opleiders. Een MMC 20 opleider heeft minimaal 500 Mohs-ingrepen zelfstandig uitgevoerd en meer dan 5 jaar ervaring als dermatoloog met aantekening MMC. Daarnaast heeft de opleider aantoonbaar affiniteit met onderwijs en opleiden. De dermatologen werken in een multidisciplinair team waaronder minimaal één patholoog en een plastisch/reconstructief chirurg. Er vindt minstens 1 keer per maand een multidisciplinair huidkankeroverleg met bovengenoemde specialisten plaats. 25 In het MMC-opleidingscentrum worden zowel interne als externe collega’s opgeleid.

DERMATOLOOG MET AANTEKENING MMC EN MOHS CENTRUM


Hoe blijf je een dermatoloog met aantekening MMC?
Dermatologen met een aantekening MMC moeten een minimum van 300 MMC-casus gedurende 5 30 jaar verrichten of superviseren. Dermatologen met aantekening MMC dienen een lijst van al de verrichtte en/of gesuperviseerde MMC-casus bij te houden. Ze werken in een team van twee of meer dermatologen met een aantekening MMC die samen een rol uitoefenen in het multidisciplinaire huidkanker team. In het 35 multidisciplinaire team participeren naast de dermatologen met aantekening MMC minimaal één patholoog en een plastisch chirurg / reconstructief chirurg, en evt. andere specialisten zoals een KNOarts, oogarts, radiotherapeut, aangezichtschirurg. De MMC-operaties dienen zelfstandig (dan wel door hands-on supervisie) uitgevoerd te worden, 40 inclusief beoordeling van de pathologie (evt samen met een patholoog of via telepathologie). Er vindt altijd een tweede beoordeling van de histologische coupes plaats. De dermatoloog met aantekening MMC is lid van de NVDV. Het wordt aanbevolen dat de dermatoloog met een aantekening MMC tevens lid is van de ESMS en regelmatig nascholingen volgt op dermato45 oncologisch en chirurgisch gebied.

Het team
MMC-behandelcentra dienen over een team te beschikken waarbij één leidende clinicus (dermatoloog met aantekening MMC) wordt aangewezen. Er moet regelmatig teamoverleg 50 plaatsvinden zodat een goede, effectieve en veilige behandeling kan worden geboden voor de lokale patiëntenpopulatie. De Mohs-ingrepen zijn zo gepland dat er op de dag van OK minimaal 2 dermatologen met aantekening MMC aanwezig zijn op de locatie om laagdrempelig overleg mogelijk te maken. Het ondersteunende team bestaat uit gekwalificeerde en geregistreerde verpleegkundigen, of 55 doktersassistentes die op dit gebied geschoold zijn. Tijdens de ingreep is er altijd assistentie op de OK aanwezig.

MMC-narcose
Een MMC-behandelcentrum mag enkel MMC-narcose uitvoeren wanneer er meer dan 10 ingrepen onder algehele anesthesie per jaar worden verricht. MMC-narcose vindt bij voorkeur plaats in multidisciplinair verband (hoofd-hals/ reconstructief chirurg).

ALGEMENE BEPALINGEN


Indicatiestelling
Alvorens tot een MMC-operatie over te gaan, dient er te allen tijde histopathologisch onderzoek verricht te zijn. Zelfstandige revisie van de histopathologie wordt geadviseerd indien een patiënt van elders is verwezen.

Uitrusting 
Het MMC-behandelcentrum dient te beschikken over een of meer behandelkamers die geschikt zijn voor dermatochirurgie volgens de vigerende richtlijn infectiepreventie maatregelen bij dermatochirurgische ingrepen, evenals een volledig uitgerust MMC-laboratorium, bij voorkeur in de 15 nabijheid van de behandelkamer, en een meerkoppige microscoop of digitale pathologie. De behandelkamers beschikken over operatiebedden, operatielampen met minimaal 100.000 lux, elektrochirurgische instrumenten (zowel monopolair als bipolaire coagulatie), bloedafzuiging en voldoende chirurgische instrumenten. Tevens zullen er passende voorzieningen moeten zijn zoals een 20 herstel-/ wachtruimte voor de patiënten. Het MMC-laboratorium beschikt over één of meer cryostaten, evenals kleurfaciliteiten voor Haematoxyline & Eosinekleuringen en / of Toluidine blauw kleuring van MMC-preparaten. MMCanalisten dienen regelmatig MMC-coupes te vervaardigen om een hoogwaardige technische 25 expertise te kunnen handhaven. Voor bepaalde MMC-casus dient er toegang te zijn tot geschikte immunohistochemische kleuring. Veiligheidsnormen dienen te worden gehandhaafd. Reiniging en de-contaminatie zullen volgens de relevante nationale standaards moeten worden voldaan. De zorginstelling is 24 uur per dag 30 bereikbaar voor complicaties, welke zelf kunnen worden behandeld. Complicaties moeten worden geregistreerd.

Uitrusting Het MMC-behandelcentrum dient te beschikken over een of meer behandelkamers die geschikt zijn voor dermatochirurgie volgens de vigerende richtlijn infectiepreventie maatregelen bij dermatochirurgische ingrepen, evenals een volledig uitgerust MMC-laboratorium, bij voorkeur in de 15 nabijheid van de behandelkamer, en een meerkoppige microscoop of digitale pathologie. De behandelkamers beschikken over operatiebedden, operatielampen met minimaal 100.000 lux, elektrochirurgische instrumenten (zowel monopolair als bipolaire coagulatie), bloedafzuiging en voldoende chirurgische instrumenten. Tevens zullen er passende voorzieningen moeten zijn zoals een 20 herstel-/ wachtruimte voor de patiënten. Het MMC-laboratorium beschikt over één of meer cryostaten, evenals kleurfaciliteiten voor Haematoxyline & Eosinekleuringen en / of Toluidine blauw kleuring van MMC-preparaten. MMCanalisten dienen regelmatig MMC-coupes te vervaardigen om een hoogwaardige technische 25 expertise te kunnen handhaven. Voor bepaalde MMC-casus dient er toegang te zijn tot geschikte immunohistochemische kleuring. Veiligheidsnormen dienen te worden gehandhaafd. Reiniging en de-contaminatie zullen volgens de relevante nationale standaards moeten worden voldaan. De zorginstelling is 24 uur per dag 30 bereikbaar voor complicaties, welke zelf kunnen worden behandeld. Complicaties moeten worden geregistreerd. 

Verwijzingen
Een MMC-behandelcentrum zal de diagnostiek en de behandeling van huidkanker regionaal 35 uitoefenen, en zal verwijzingen accepteren van collegae in de dermatologie, oculoplastische chirurgie, plastische chirurgie, kaakchirurgie, KNO, huisartsen met bijzondere interesse in de dermatologie en anderen die betrokken zijn bij de diagnose en behandeling van huidkanker.

Tot slot
De dermatoloog met een aantekening MMC kent zijn eigen grenzen en heeft aantoonbare samenwerkingsovereenkomsten met een multidisciplinair hoofd-hals/huidkanker team.